危及孕妇及胎儿生命的妊娠为高危妊娠(high risk pregnancy),完善的围产期管理与设置齐全的ICU(iIntensive caie unit,ICU)诊治可降低孕产妇死亡率早己成为不争的事实,本文将对产科急救主要新进展进行介绍。
一、产科ICU建立与入室标准
目前,国内外对产科ICU描述甚少,究其原因为未考虑病理妊娠时孕妇的病理生理改变而使产科危重患者转外科ICU治疗,但产科医师ICU知识培训对提高产科危重患者救治成功率相当重要。目前虽仍无产科危重患者ICU入室标准,但Vasquez及Mohan报道产科患者进入ICU的病因以产科因素为主,最常见的病因为妊娠高血压疾病和产科出血。我科对2000~2006年收住产科ICU的206例妊娠合并MODS的病人进行回顾性分析,最常见的病因亦为产科出血和妊娠高血压疾病,上述的二种产科并发症应引起产科医师关注。在目前无产科危重评分情况下,采用APACHE II(aeute physiology and chronic health evaluation system)评分系统作为人室标准及疾病疗效判断仍值得推荐,由于APAcHE II评分系统是对多项生理学参数(包括GCS评分,平均动脉压,等12项参数)异常程度进行量化评定,计算每一个患者死亡危险性(R)的公式为In(R/1-R)=-3.517+(APACHE得分×0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者人ICU的主要疾病得分,其预测病死率的正确率达86%。但Mjahed报道采用APACHE II评分系统作为产科患者入ICU的标准,及评估危急重症产科病人的病情,虽与患者的死亡率呈正相关,但过高估计产科病人的死亡率。可能孕前脏器功能良好、评分系统忽略了产科病人特殊的生理变化等有关。
二、危急重症产科病人的监测进展
危重患者处理包括一般护理、病因处置与病情严重程度监测,循环与呼吸监测为产科急救的主要内容。
(一)血流动力学监测
1.无创血流动力学监测:无创血流与氧动力学监洲最大的优点是安全、方便、易操作,克服了Swan—Ganz导管临床应用上的不足,数据呈连续动态性,能较客观及时地反映组织细胞内在的氧代谢情况。以往常用动脉血压,心率,心电图,超声心动图等监测指标,但近年来组织灌注指标(经皮氧分压和二氧化碳分压监测及胃黏膜pH监测)已引起产科工作者极大关注。
(1)经皮氧分压和二氧化碳分压监测:氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标。PtcO3测定的是皮肤组织的P02,PtcC02测定的是皮肤组织的PCO2,皮肤是机体氧扩散等级中的最后一级,在机体低灌注状态时最先受到影响。组织血液灌注正常时,PtcO2与P02、PtcCO2与PC02具有良好的相关性。机体组织血液灌注不良时,PtcO2的变化与心排量的变化密切相关,当心排量下降时,PtcO2的变化一般不超过2分钟,比血压、心率和尿量等更敏感反映心输出量改变。由于PtcO2具有对呼吸和循环变化双重反应的特性,因此,在PtcO2降低时,至少应同时监测Pa02以资鉴别。如果PaO2与PtC02同时降低,表明原因在肺部;如果PaO2正常或PtcO2/PaO2<0.8,则提示循环恶化,容量不足,局部血管收缩或心排量下降。目前还有舌下C02图法测定组织PtC02,有一定临床应用价值。
(2)胃黏膜pH监测:为ICU医师较为常用监测方法,操作方便无创,并可动态监测。胃pH>7.32,PgC02<45mmFIg,Pg一aCO2<8mmHg为参考正常值。当胃pH正常时,提示消化道氧合充足,通透性正常,黏膜结构完整,发生损伤的可能性极小;胃pH严重下降,则表明消化道发生损伤的可能性很大。失血性休克患者血容量降低,当补液复苏达到血流动力学指标正常,胃pH还低于7.35,此即为隐性代偿性休克,此为判断隐性代偿性休克并进行纠正,保护胃肠道黏膜,防止内毒素移位的重要依据。当胃pH≤7.25及Pg一aCO2≥18mmHg时,病死率及多器官功能衰竭的发生率增高。{NextPage}
(3)胸腔阻抗法血流动力学监测:可连续监测血流动力学变化,评价心功能,在未孕患者使用时其监测效果与Swan一Ganz导管法监测血流动力学参数相比,差异无统计学意义,产科患者由于血.容量增加监测数据效果仍需进一步探讨。
2.有创性血流动力学监测:以往常用的有创曲一压、中心静脉压、肺动脉气囊漂浮导管测定,但近年来全身灌注指标(动脉血乳酸监测,静脉血氧饱和度等)已在临床上得到广泛应用。
(1)动脉血乳酸监测:反映全身的灌流状态。血乳酸<2.3mmol/L为参考正常值。休克复苏治疗后而乳酸水平不能很快下降(12~24h),与死亡率增加密切相关。
(2)静脉血氧饱和度(Sv02):评价全身的氧供需平衡很有价值,是组织利用氧的一个综合指标。当Sv02>65%,心功能好转;SvO2 35~50%,心功能不足;Sv02<35%,组织氧合障碍。因此,Sv02反映血容量及心输出量变化优于其它血气及血流动力学指标,在临床工作中如果将动脉和混合静脉血结合起来分析则对组织关注和缺氧状态可以有更全面了解。
(3)功能性血流动力学检测:指应用血流动力学监测的各项指标,结合患者的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况,从而指导治疗。
(二)呼吸功能检测常用监测指标有
1.通气功能评价通气的指标是PaC02。
2.力学监测包括胸廓顺应性,肺顺应性和通气压力。肺顺应性是了解肺实质和呼吸功能变化的主要指标。正常值为735ml/Kpa肺顺应性=潮气量/呼吸机平台压力。
3.氧合监测:正常时PaO2/Fi02>300。
(三)脑功能监测
1.脑电图可监测脑的功能、灌注和代谢状况的改变。
2.脑血流监测:脑血流取决于脑灌注压和脑血管阻力。脑电活动衰竭的脑血流阈值为16~17ML/(100g.min),脑水肿的脑血流阈值为20ML/(100g.min)。常用N20法,动静脉氧差法,阻抗法,同位素清除法,近红外光谱法,经颅多普勒法等。
3.脑氧饱和度监测:小于55%为异常,其改变早于脑电图改变。
4.脑氧代谢监测:脑氧代谢反映脑血液供应与脑代谢所需间的匹配关系,能更准确反映脑循环。通过颈内静脉血气指标监测。颈内静脉氧饱和度降低与预后不良密切相关。
(四)感染的监测
为临床重要监测指标而临床医师往往忽视的指标,常用方法:
1.评分法:目前常采用三种评分系统,一般用感染严重度评分(SSS),>6分应重视,>40分为死亡预测值;简化脓毒性休克评分(SSSS),5分为死亡临界值;完整脓毒性休克评分(CSSS),6分为死亡临界值。
2.前降钙素测定:是监测感染严重程度的良好指标,当>2ng/ml提示严重感染时。
三、危急重症产科患者液体复苏与器官支持的治疗进展
病因治疗虽是治疗的关键,但不是本文介绍重点,本文重点介绍:
(一)器官复苏与器官支持
l、心肺复苏:标准心肺复苏(CPR)只能提供20~35%心输出量。主动脉按压减压心肺复苏术(ACD一CPR)是一种新发展起来的复苏技术,能有效降低胸内压而增加静脉回流。达到增强CPR的效果。Wolckce等比较了标准CPR及ACD—CPR临床复苏效果,ACD—CPR组生存率、存活患者神经功能均明显高于对照组。{NextPage}
2.脑复苏
(1)早期头部低温:头部降温可降低神经细胞的兴奋性,降低脑代谢及颅内压,减轻脑水肿,延缓ATP耗竭,推荐重点头部降温关键时间为脑缺血缺氧最初10分钟。
(2)亚低温疗法:脑缺血性损伤若伴有体温升高可使神经系统功能恶化,脑组织代谢率决定脑局部血流的需求量,体温每升高l℃,脑代谢率大约增加8%。而体温过低既可增加血液黏稠度,又减少心输出量和增加感染,对脑缺血性损伤若伴有体温升高患者,应尽早、尽快实施冬眠亚低温治疗。冬眠程度不应过深,以患者进入睡眠状态为宜,亚低温治疗持续时问不宜过长,一般为3~5天,最长为5~7天,患者度过危险期即可,时间越长并发症越多。
3.连续性血液净化:特点为血流动力学稳定,具有纠正酸碱紊乱、溶质清除率高、营养支持、清除炎症介质等特点。时机宜早,可在脏器功能发生障碍前开始。高容量血液滤过可提高炎症介质的清除率,达到器官支持治疗目的。
4.呼吸功能支持:急性呼吸衰竭或ARDS在危急重症产科病人中常见。在经高浓度吸氧等保守治疗无效,宜及早进行有创机械通气。虽错误的机械通气策略可以导致肺的机械损伤,并通过相伴随的生物损伤引发多器官功能障碍甚至衰竭。但患者出现通气障碍时应采取以防止肺泡过度膨胀和维持塌陷肺泡处于复张状态为目标的肺保护性通气策略,维持SaO2>90%(Fi020.6),PaC02<55mmHg,同时尽量保证吸气末气道压力<30cmH2O。
(二)液体复苏
1.静脉通道:液体复苏为危重患者治疗关键。目前认为液体复苏官根据失血性休克3个阶段的病理生理特性采用不同的复苏方案。活动性出血期主张用平衡液/浓缩红细胞为2.5:1,使血红蛋白和血细胞比容分别达到100g/L和0.30,不主张用高渗盐液和过量的胶体溶液;血管外液体潴留期可在心肺功能耐受情况下进行积极的液体复苏,维持机体足够的有效循环血容量,不主张用过多的胶体溶液(特别是白蛋白);血管再充盈期应减慢输液速度,减少输液量。复苏的目标是在24小时内使心排血指数,氧耗,血乳酸,碱缺失,胃黏膜pH值等反映组织灌注的指标恢复到正常值水平。最初液体输注的速度,有学者认为通过限制性液体复苏、使血压维持在一个较低水平的范围(MAP50~60mmHg),直到彻底止血手术后再进行大量补液,对改善未孕失血性休克患者及孕兔失血性休克模型预后、提高早期存活率起重要作用,但对于孕产妇还有待进一步研究证实。目前认为,尽快彻底止血、减轻和缩短休克的程度和时间,使机体尽快恢复正常的生理状态,这才是最有效最根本的抗休克措施。对复苏液体选择,多数研究表明,使用晶体液复苏能够获得比胶体液更好的预后。John报道白蛋白复苏患者的死亡率高于生理盐水复苏患者。值得注意的是,在未合并脑损伤患者,两者对预后并无影响;但在合并脑损伤患者,胶体复苏患者的病死率为24.5%,晶体复苏患者的病死率为15.1%。
2.腹腔复苏:是指通过腹腔直接用药治疗休克的一种手段,是Zakaria和Garrison提出的对失血性休克的一种新型治疗方法。其主要手段就是往腹腔内注射液体,以改善肠道及内脏器官血液循环,防止器官功能衰竭。按照传统复苏终点为目标的静脉液体复苏,甚至是超量的静脉液体积极复苏可以改善血压,心率,尿量等指标,使中心循环血量得到保证,但胃肠道及肝肾等内脏器官血管持续性收缩,器官仍处于低灌注状态,血清乳酸水平持续性增高,病人往往死于复苏后的MODS。只有增加肠道在内的内脏器官的血液循环,纠止细胞能量代谢障碍,才能改善血清乳酸水平及混合静脉血氧饱和度,进一步防止器官衰竭的发生。目前腹腔复苏在动物实验中,其治疗失血性休克的效果是令人鼓舞的,目前已开始进行临床研究。
(三)其他治疗措施进展
1.控制全身炎症反应为学者关注的措施,目前采用如内毒素单克隆抗体,r一干扰素,胸腺素等有一定疗效。
2.其他如营养支持、激素的使用、血糖控制、抗凝治疗等方法亦在提高产科危急重症患者成功率、改善患者预后有相当重要作用。
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