2 763例中孕期羊膜腔穿刺胎儿染色体核型结果分析

　　[关键词]羊膜腔穿刺术；核型分析；妊娠中期；染色体；产前诊断

　　染色体病在新出生活婴中的发生率约为0.5%,该病无有效的治疗方法，给家庭和社会均带来沉重的精神和经济负担，因而通过产前诊断避免此类患儿出生是优生优育的重要手段^【1-2】 。妊娠中期行羊膜腔穿刺，通过对羊水中胎儿脱落细胞培养及染色体核型分析检测胎儿染色体异常，是目前最常用且对母体和胎儿创伤最小、可靠性较高的产前诊断方法之一。本研究总结北京大学人民医院产前诊断中心3年来2 763例产前诊断结果，分析不同产前诊断指征和胎儿染色体异常的关系，以提高产前胎儿染色体异常检出率。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　2007年1月至2009年l2月于北京大学人民医院产前诊断中心行羊膜腔穿刺术的2 763例孕妇，年龄20~44岁，平均29.75岁。孕周15-24周，平均20.8周。产前诊断指征分别为产前血清学筛查高风险、高龄（分娩时≥35岁）、超声提示胎儿可疑异常、不良生育史、夫妇之一为染色体异常携带者等。

　　1.2 羊水细胞培养及染色体核型分析

　　所有孕妇均签署知情同意书。嘱翻身数次后在B超引导下行羊膜腔穿刺术，抽取羊水20 mL,1 000r/min 离心10 min,弃去上清液，留取2.5~3.0 mL细胞悬液，无菌条件下分别接种于美国Gibco（Gibco Amnio Max-Ⅱ,USA）和以色列羊水专用培养基中（Bio-AMF-3,Cat.01-196-1B），置于37℃含5%（体积分数）CO2的培养箱中静置培养6-7 d,羊水培养基换液后每天观察细胞生长情况。当羊水细胞贴壁生长旺盛，倒置显微镜下可见多个克隆，有较多中期分裂细胞时收获，以G带染色（必要时加做C带染色）。每例标本按照人类细胞遗传学命名国际体制（ISCN,1985）标准，油镜下分析30个分散好、中等长度的中期分裂相，发现嵌合型或异常核型时加数到100个分裂相。

　　1.3 唐氏筛查方法

　　结合早孕期和中孕期母体血清中筛查指标，综合计算胎儿染色体异常的风险值：于早孕期8~13+6周测量胎儿颈后透明层、母体血清中妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A）、游离β人绒毛膜促性腺激素（beta human chorionic gonadotrophin,B-hCG），并核实孕周、孕妇年龄、体重；于中孕期15~2O+6周再次测定母体血清中甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）、β-hCG和游离雌三醇（ultra estriol,uE3），并核实孕周、孕妇年龄、体重，最后利用Perkin Elmer precisely产前筛查分子诊断软件，综合早孕期和中孕期测定的上述指标，综合计算胎儿染色体异常风险值，>1:270为高风险，<1:270为低风险^【3-4】 。

　　2 结果

　　2.1 羊水细胞的异常核型检出率

　　2 763例羊膜腔穿刺病例中1例于穿刺后24h内流产，2例于术后胎死宫内，其余2 760例术后均正常妊娠，手术相关妊娠丢失率为0.11%（3/2 763）。2 755例成功诊断，羊水培养成功率为99.71%.成功诊断的病例中共检出胎儿染色体异常88例（异常检出率为3.18%），其中21三体28例、18三体8例、22三体2例（纯合型1例，嵌合型1例）、21号短臂缺失2例、47,XXY 5例（纯合型4例，嵌合型1例）、47,XXX 1例、Turner综合征5例（纯合型3例、嵌合型2例，包括双胎1例）、三倍体1例、易位型13三体1例、易位型部分三体1例、平衡易位l2例（包括三胞胎1例）、Y染色体易位5例、染色体倒位12例、1qh+4例、16qh+1例。

　　2.2 不同产前诊断指征中检出的胎儿染色体异常

　　2.2.1 血清筛查 血清筛查高风险就诊者1 655例孕妇中，检出胎儿染色体异常32例，染色体异常发生率为1.93%,占胎儿染色体异常的36.36% 。其中三体征20例、性染色体异常3例、平衡易位3例、倒位5例、1qh+1例（表1）。

{NextPage}　　表1血清筛查高风险病例中检测到32例胎儿染色体异常

　　2.2.2 高龄 907例高龄孕妇共检出16例胎儿染色体异常，异常核型检出率为1.76%,占胎儿染色体异常的18.18%,其中三体征8例、性染色体异常5例、倒位1例、lqh+2例（表2）。

　　2.2.3 夫妻之一为染色体异常携带者 本研究中双亲之一为染色体异常携带者29例，检出胎儿异常核型23例（三胞胎按3例计算），异常检出率为例胎儿染色体核型与其双亲之一相同，为平衡易位或倒位携带者，建议继续妊娠，出生后随访胎儿表型未见异常。另1例为为易位型部分三体患儿，B超示胎儿多发畸形，已终止妊娠（表3）。

{NextPage}　　表2 高龄孕妇中检测到16例胎儿染色体异常

　　表3 夫妻之一为染色体异常携带者中检测到23例胎儿染色体异常

　　2.2.4 超声提示胎儿异常 本研究在超声提示胎儿异常的95例病例中发现14例胎儿染色体异常，染色体异常检出率为14.74%,占胎儿染色体异常的15.91%（表4）。

　　2.2.5 既往不良孕产史 77例曾分娩过21三体或18三体的不良孕产史孕妇中检出了3例胎儿染色体异常，1例为21三体，1例为47,XXY,1例为9号倒位，异常检出率为3.90%（表5）。

{NextPage}　　表4 超声提示胎儿可疑异常病例中检测到14例胎儿染色体异常

    表5 不良孕产史患者中检测到3例胎儿染色体异常

　　3 讨论

　　北京大学人民医院产前诊断中心自2007年1月至2009年12月3年来共对2 763名孕妇行羊膜腔穿刺术，其中穿刺术后流产1例，胎死宫内2例，其余2 760例术后均正常妊娠，手术相关妊娠丢失率为0.11% 。2 755例成功诊断，羊水培养成功率为99.71% 。成功诊断病例中因染色体异常建议终止妊娠51例（双胎按2例计算），其余建议继续妊娠，足月分娩后随访新生儿均发育正常。引产病例复查胎儿脐血染色体均与羊水异常核型一致。本研究中99%以上的羊膜腔穿刺术均选择在妊娠16~22周进行，术前排除手术禁忌症，超声引导下羊膜腔穿刺，减少术后并发症。说明选择妊娠16~22周，无手术禁忌症孕妇在超声引导下行羊膜腔穿刺取羊水检测胎儿染色体核型，既安全又可靠。

　　本研究中胎儿染色体异常检出率为3.18%,高于文献报道的1%~2%^【5】 ，分析可能与本研究受检孕妇中染色体异常携带者及高龄孕妇所占比例较大有关。对血清筛查高风险者进一步行羊水穿刺检测确诊胎儿染色体异常率为1.93%,占胎儿染色体异常近40%,由此可见，产前血清学筛查高风险的孕妇应进一步行细胞遗传学检查，避免染色体异常胎儿出生。产前血清学筛查不仅可筛查三体综合征患儿，对其他染色体异常患儿也能给予提示^【6】 。

　　由于高龄孕妇发生染色体不分离的几率较高，使胎儿患21三体、18三体等非整倍体的风险明显增加。本研究中，高龄孕妇胎儿染色体异常检出率为1.76%,占胎儿染色体异常的20%左右，且l6例染色体异常患儿中染色体数目异常者10例，再次说明高龄孕妇由于卵子老化，更易分娩出染色体数目异常的患儿，行产前诊断是非常必要的^【7】 。胎儿染色体分别来源于父亲和母亲，本研究中双亲之一为染色体异常携带者的胎儿染色体异常检出率高达79.13%,约占胎儿染色体异常的30%,说明夫妻之一为染色体异常携带者时，妊娠后应建议行产前诊断。

{NextPage}　　羊水过多、过少或胎儿结构异常等，均提示胎儿可能存在染色体异常。胎儿双侧或单侧脉络丛囊肿、肾盂扩张、侧脑室宽、肢体异常、脑积水、胎儿水肿、颈部透明层增厚和心脏异常等，均提示可能是胎儿染色体异常的表现^【8-9】 。这些B超“软指标”可能随孕周增加有所改变，但在整个孕期均具临床指导意义。有文献报道，超声检出胎儿存在2个或2个以上异常时，胎儿染色体异常的风险为29%,当检出异常数增至5个或5个以上时，胎儿发生染色体异常的风险上升为70%以上^【10】 。胎儿单独存在颈部水囊瘤、颈部水肿、十二指肠闭锁异常时，染色体异常的风险也较高。而胎儿存在轻度的脐膨出、脑室扩张和肾盂扩张时，染色体异常的可能性反而比重度脐膨出、脑室扩张和肾盂扩张更高，重度的扩张常常是单纯的局部结构异常所致。因而超声发现上述结构轻度异常时，更应建议孕妇进一步行羊水或脐带血穿刺进行胎儿染色体检查。美国多中心大样本研究报道，36岁以下孕妇经超声检出胎儿单一脉络丛囊肿时，胎儿染色体异常风险为0.35%,而36岁以上孕妇，胎儿染色体异常风险上升为2.4% 。尽管目前对于超声检出脉络丛囊肿是否应该进行胎儿染色体检查尚存在争议，但在产前超声检查中发现2项或以上胎儿异常时，应建议孕妇进一步行羊水穿刺以检测胎儿是否存在染色体异常。本研究病例中，有1例孕妇的孕早期唐氏筛查结果为唐氏低风险，但超声却提示胎儿心脏强回声，孕妇强烈要求行羊水穿刺，经羊水培养及染色体核型分析发现胎儿为纯合型21三体综合征。本研究超声提示胎儿异常者中胎儿染色体异常检出率为14.74%,可见超声提示胎儿异常者，尤其存在2项或2项以上软指标异常者，应建议其行产前诊断以除外胎儿染色体异常。

　　此外，本研究纳入的既往有不良孕产史患者中，其胎儿染色体异常检出率为3.90%,说明既往有染色体异常儿生育史的孕妇虽然再发风险增高，但产前诊断可在很大程度上避免再次分娩出染色体异常患儿。

　　为避免染色体异常患儿的出生，目前对母体血清学筛查高风险、高龄和超声提示胎儿可疑异常等的孕妇均建议进一步行羊膜腔穿刺检测胎儿染色体，羊膜腔穿刺是目前安全性较高的产前诊断方法，可以有效避免染色体异常患儿的出生。

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