合作单位：北大人民医院产科、北大一院产科、北京妇产医院、积水潭医院产科
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作者：单忠艳 单位： 来源：医师报 编者：
中国医科大学附属第一医院的单忠艳教授解读了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中几个临床医生较为关注的问题。这一由中华医学会内分泌学分会最新发布的指南，是我国甲状腺领域首个针对某一特殊人群的疾病诊治指南，既融合了当前国内外相关指南的精华，又立足于我国基本国情，并新颖地采取了问答形势，诠释了临床常见的68个问题，推出了57项临床推荐，推荐级别由强到弱分为A、B、C、D、I 五个级别。
筛查范畴：整体妊娠人群筛查更优
单忠艳教授指出，对于计划妊娠和妊娠期女性是否进行甲状腺病的筛查一直以来备受争议。
指南推荐，在高危妊娠人群中筛查，有30%~80% 的甲亢、亚临床甲亢或甲减、亚临床甲减漏诊(推荐级别A)。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查(推荐级别B)。
因此，鉴于我国国情，指南支持国内有条件医院和妇幼保健部门对妊娠早期女性开展甲状腺病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8 周以前，最好在妊娠前筛查(推荐级别B)。
诊断标准：建立区域性妊娠女性TSH 参考值
妊娠期甲状腺疾病的诊断较为重要，但鉴于妊娠期特殊的甲状腺生理变化，不能采用普通人群的正常参考范围来进行评估。在评估甲状腺功能的各项指标中，如何确定血清促甲状腺激素(TSH) 的正常值最为重要。但除了妊娠本身对血清TSH 影响外， 不同碘营养状态、TSH 测定法以及同一方法不同试剂来源均明显影响TSH 正常参考值的确定。
因此，指南推荐本单位或本地区需要建立妊娠三期(T1：1 ～ 12 周、T2：13 ～ 27 周、T3：28 ～40 周)特异的血清甲状腺功能指标参考值。
为了方便不同地区医院使用妊娠特异的正常参考值，指南还列举了目前国内医院常用的几种方法和试剂所确定的TSH、FT4 参考值供临床诊断应用(表1)。
治疗推荐：亚临床甲减TPOAb阳性者需治
对于妊娠期亚临床甲减是否应该治疗，临床医生较为困惑。指南指出，妊娠亚临床甲减可增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性者，不予反对也不予支持给予左旋甲状腺素(L-T4)治疗(推荐级别I)。但单教授指出，对于TPOAb 阴性者需要定期检测甲状腺功能，以及时发现发生随着妊娠月份的增加甲状腺功能恶化的可能(图1)。
对于TPOAb 阳性者，推荐给予L-T4 治疗(推荐级别B)。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。具体血清TSH 治疗目标：T1 期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3 0.3~3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标(推荐级别A)。监测频度：临床甲减孕妇妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是1次/4 周。在妊娠26~32 周应当检测一次血清甲状腺功能指标(推荐级别B)。
具体 根据TSH 升高程度，给予不同剂量L-T4 治疗(推荐级别B)。当TSH >妊娠特异参考值上限，L-T4 起始剂量为50 μg/ d;TSH > 8.0 mIU/L，起始剂量为75μg/ d;TSH>10 mIU/L，起始剂量为100μg/ d。同时可根据TSH 的治疗目标来调整L-T4 剂量。
筛查范畴：整体妊娠人群筛查更优
单忠艳教授指出，对于计划妊娠和妊娠期女性是否进行甲状腺病的筛查一直以来备受争议。
指南推荐，在高危妊娠人群中筛查，有30%~80% 的甲亢、亚临床甲亢或甲减、亚临床甲减漏诊(推荐级别A)。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查(推荐级别B)。
因此，鉴于我国国情，指南支持国内有条件医院和妇幼保健部门对妊娠早期女性开展甲状腺病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8 周以前，最好在妊娠前筛查(推荐级别B)。
诊断标准：建立区域性妊娠女性TSH 参考值
妊娠期甲状腺疾病的诊断较为重要，但鉴于妊娠期特殊的甲状腺生理变化，不能采用普通人群的正常参考范围来进行评估。在评估甲状腺功能的各项指标中，如何确定血清促甲状腺激素(TSH) 的正常值最为重要。但除了妊娠本身对血清TSH 影响外， 不同碘营养状态、TSH 测定法以及同一方法不同试剂来源均明显影响TSH 正常参考值的确定。
因此，指南推荐本单位或本地区需要建立妊娠三期(T1：1 ～ 12 周、T2：13 ～ 27 周、T3：28 ～40 周)特异的血清甲状腺功能指标参考值。
为了方便不同地区医院使用妊娠特异的正常参考值，指南还列举了目前国内医院常用的几种方法和试剂所确定的TSH、FT4 参考值供临床诊断应用(表1)。
治疗推荐：亚临床甲减TPOAb阳性者需治
对于妊娠期亚临床甲减是否应该治疗，临床医生较为困惑。指南指出，妊娠亚临床甲减可增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性者，不予反对也不予支持给予左旋甲状腺素(L-T4)治疗(推荐级别I)。但单教授指出，对于TPOAb 阴性者需要定期检测甲状腺功能，以及时发现发生随着妊娠月份的增加甲状腺功能恶化的可能(图1)。
对于TPOAb 阳性者，推荐给予L-T4 治疗(推荐级别B)。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。具体血清TSH 治疗目标：T1 期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3 0.3~3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标(推荐级别A)。监测频度：临床甲减孕妇妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是1次/4 周。在妊娠26~32 周应当检测一次血清甲状腺功能指标(推荐级别B)。
具体 根据TSH 升高程度，给予不同剂量L-T4 治疗(推荐级别B)。当TSH >妊娠特异参考值上限，L-T4 起始剂量为50 μg/ d;TSH > 8.0 mIU/L，起始剂量为75μg/ d;TSH>10 mIU/L，起始剂量为100μg/ d。同时可根据TSH 的治疗目标来调整L-T4 剂量。
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