中晚期妊娠超声检查应该注意的问题

现代超声医学在产科应用中，已经提升到一个相当的高度，并且有着一定的依赖性。大家都知道，检查的内容多、耗时长、风险大是超声检查中晚孕胎儿突出的问题，这也是各级各类医院里产科超声医生颇费脑筋的事情，因此，如何把这项工作做好、如何避免工作中的疏忽与遗漏，已成为产科超声检查长期不变的话题。本文就中晚期妊娠超声检查的常规性问题、检查顺序、检查内容与注意事项等谈几点认识。

1超声检查的常规性问题

1.1坚实的基础理论知识：超声检查中晚期妊娠胎儿，需要全面的解剖生理等基础理论知识，特别突出的是要有坚实的全身解剖知识。

1.2良好的仪器操作能力：超声检查者对所使用的仪器应该非常熟悉，以便于充分利用仪器的有助于诊断的技术。

1.3娴熟的切面扫查技术：切面扫查技术要通过日常工作磨练，需要勤学苦练，多做检查，也可以多参考一些相关资料，例如英国胎儿基金会中孕期胎儿超声检查规范图片，还有国内很多优秀的专业著作，都有助于我们熟悉胎儿检查的标准切面。

1.4掌握必要的超声规范：国家卫生部以及一些省市都制定了有关产前诊断方面的规范性文件，掌握这些必要的超声检查规范，对于中晚期妊娠超声检查很有意义。例如卫生部《产前诊断技术管理办法》，对于超声检查的层次以及产前超声筛查的6种致死性胎儿畸形等都作了详细的规定，这类规范性文件，对于我们所在哪一级医院应该做哪层检查、应该检查出哪些疾病都非常明确。

1.5了解检查的目的要求：首先要认真阅读申请单或询问孕妇，以明确妊娠时间，检查目的和要求，了解有否超声检查史，以前超声检查情况。以做到检查有目标、有针对性，避免盲目的检查，这样更有助于提高我们检查的质量。

2超声检查的顺序

中晚期妊娠超声检查，应该按照一定的顺序进行。当然，没有顺序同样可以完成检查。但是，按照一定的顺序进行检查，有着很多优点。首先，可以养成一种良好的习惯，更重要的是可以避免某一部位的检查遗漏，同时也可以避免不必要的重复检查。因为在检查中，经常会遇到一些意想不到的情况，例如我们精力过于集中于胎儿某一部位的检查或者受到其他病人的干扰时，难免会忘记哪里已经检查过、哪里还没有检查。

超声检查可以按照以下“八步胎儿超声检查”的顺序进行：①头部：可首先检查头部软组织、颅骨、面部结构，再检查颅内结构，最后进行必要的测量；②脊柱：又可分步进行，第一步纵切面扫查脊柱，第二步横切面扫查脊柱；③四肢：应是先检查上肢，后检查下肢，然后测量股骨长径等；④胸部：可按照胸阔、肺部、纵隔、心脏的顺序检查；⑤腹部：可采取自上而下的顺序进行检查，最后测量腹围等；⑥羊水；⑦胎盘；⑧脐带。

3超声检查的内容与注意事项

3.1胎儿头部：首先要观察胎儿头部的位置，以确定胎位，其次是观察胎儿头部皮肤、颅骨、眼、耳、鼻、唇、下颌等，然后再检查颅内结构，观察颅内结构主要是了解大脑镰是否居中，左右大脑半球是否对称，脑实质有无异常回声；脑室系统特别是侧脑室有无扩张以及是否对称；小脑形态、回声以及颅后窝液性暗区大小等。

颅内扫查要重点观察三个横切面：①丘脑水平横切面；②侧脑室水平横切面；③小脑横切面。因为这三个切面可以发现约95%的明显的中枢神经系统畸形。当然，其他横切面，还有矢状切面、冠状切面亦不容忽视。

胎儿头部的测量重点是双顶径、头围，还要注意测量或估测脑室系统、颅后窝、枕后软组织等。

胎儿头部检查的难点主要是颅内结构，胎儿鼻唇的检查有时也有难度。检查颅内结构时，不要局限在一些标准切面上，因为胎头是一个球体形态，仅仅依靠几个标准切面不能解决问题，扫查时应该在上述标准切面的基础上，从胎头的一侧向另一侧连续观察，然后旋转探头90°，再从胎头的一侧向另一侧连续观察，才能保证检查的全面性。胎儿鼻唇部如果靠近子宫壁或羊水过少时，则不易显示，这种情况下可以采取以下检查方法：①转动孕妇体位，以调整胎儿位置，或靠体位调整将羊水向胎儿面部附近充填；②用手或探头推动胎头位置；③让孕妇下床活动后再复查。

3.2胎儿脊柱：①纵切面，观察胎儿脊柱的生理弯度、椎体形态，以及观察胎儿脊柱两条平行的光带排列是否整齐。②横切面，观察椎体三个化骨中心的排列，了解脊柱后方软组织有无异常肿物。

超声检查胎儿脊柱要从颈椎开始，沿脊柱走行经颈、胸、腰、骶、尾椎全面扫查。应包括纵切面和横切面，不能单单利用纵切面检查，其实，横切面上更不容易漏诊脊柱裂、脊膜膨出。

3.3四肢：四肢超声检查的内容包括骨骼的数目、长度、形态、以及软组织结构等。

妊娠中期是观察胎儿四肢骨骼的最佳时间，此期羊水相对较多，胎儿不大，胎动比较频繁，四肢骨骼结构显示较清楚，到妊娠晚期则往往显示不佳。无论在哪个妊娠阶段都要注意作连续扫查，即从孕妇腹部的一侧向另一侧连续扫查。这样扫查容易找到胎儿两侧肢体，也不会将一侧肢体因在不同角度上的观察而误为两侧肢体。

3.4 胎儿胸部：内容包括胸廓、肺脏、纵隔、心脏几个部分。胎儿胸部检查以心脏最为复杂，需要观察其位置、大小、心内结构、血流情况、心包有无积液及心脏搏动情况等。

心内结构的检查，要重点观察以下几个基本切面：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。因为以上几个基本切面可以检查出绝大部分的先天性心脏病，四腔心切面检出率大约75%，流出道切面检出率大约86%。此外，还要注意扫查心底短轴切面、主动脉弓于动脉导管弓切面、上下腔静脉及右心房长轴切面等。

在胎儿时期，由于其血流动力学的特点，卵圆孔、动脉导管的分流，使左、右心血液动力学呈平衡状态。如果心脏一侧梗阻，会造成对侧心脏代偿性增大，心脏所对应的各腔室及大血管则出现不对称现象，此为胎儿心脏解剖及血液动力学异常的可靠信号。超声检查中可根据这些变化应用节段诊断法进行细致地分析，对胎儿心脏疾患的诊断具有较大的帮助。

胎儿心脏检查的时间非常关键，因为孕18～22周是检查先天性心脏病的最佳时间，因此，检查胎儿心脏一定要抓住时机。

3.5 胎儿腹部：包括腹壁、膈肌、肝脏、胆囊、胃、肠管、肾脏及肾上腺、膀胱、胎儿生殖器，还有腹部大血管的观察。检查肝脏应包括门静脉、肝动静脉、胆管等结构，检查肾脏亦要观察肾脏大的血管情况。测量项目为腹围，必要时测量胃、肠管、肾脏、膀胱等。

上述观察项目中，根据腹壁轮廓线是否完整，以了解腹壁裂的有无；根据膈肌轮廓线是否完整结合胃的异常，了解有无膈疝；根据胃的大小、肠管的管径，了解有无胃肠道狭窄或闭锁；根据膀胱大小，了解泌尿系病变；还要注意的是肝脏、肾脏、肾上腺及腹腔内有否占位性病变以及肾脏的发育情况等。

胎儿腹部需要观察的内容较多，检查繁琐，要耐心细致地检查，不要漏项。

3.6羊水：羊水的观察主要是羊水量和羊水透声情况。

羊水量的测量，包括羊水最大深度和羊水指数。中期妊娠可测量羊水最大深度，晚期妊娠应测量羊水指数。测量羊水指数估测羊水量比较准确，它在晚期妊娠中是给临床提供的一个可靠的信息和指标。

测量羊水指数时应该注意以下问题：①检查时孕妇要取仰卧位，以保证羊水的弥散分布；②探头在四个象限的位置要尽量对称；③探头要垂直于水平面，不要垂直于孕妇的腹壁；④测量羊水深度要选择无胎儿肢体及附属物的羊水区，否则，易将数值测大；⑤测量四个象限的羊水，要在最短时间内完成，以免孕妇体位变动、胎儿活动等影响其准确性。

3.7胎盘：检查内容包括胎盘附着的位置、数目、形态、大小、厚度、内部回声、成熟度等。其中，位置和回声的异常，是超声检查不容忽视的重点项目。

超声检查胎盘容易出现的错误是扫查不全面，中晚期妊娠的超声检查，大都会将重点放在胎儿的检查上，常常会看到胎盘的一部分或大部分就结束检查，这样很危险，问题往往就会出现在没有检查到的那部分胎盘上。

3.8 脐带：检查内容包括脐带起始点与植入点、血管的数目、脐带的长度、测量脐动脉频谱S/D比值、阻力指数、搏动指数，以及有无脐带打结、缠绕、肿物等。

检查脐带时要尽量逐段检查，还要注意二维与彩色多普勒超声检查的结合。

4小结

综上所述，中晚期妊娠超声检查应该注意的问题主要包括以下几点：①检查者要具备一定基础的、常规的理论知识；②熟练的超声检查操作技术；③要有明确的检查与诊断思路；④做到全面、细致的检查，对于检查者来说要有耐心，不能急噪，特别是在遇到较难检查的情况时，不要轻易放弃；⑤充分发挥所使用仪器的性能；⑥灵活运用检查技巧，尽量全面、清楚地显示欲观察的部位。

（本文转载自网络，潘云祥整理）