产后抑郁病因及诊疗新进展

　　产后抑郁症是指在产褥期发生的抑郁，是一种精神疾患，1968年由Pitt首次提出，其发病与生物因素和社会心理因素相关，发病率约为10%～15%。一般认为产后抑郁症的预后较好，约2/3的患者可在一年内康复，如再次妊娠则有20%～30%的复发率。产后抑郁不仅危及母亲健康，还会影响婴儿的身心健康、母子关系和家庭生活质量，因而日益受到国内外学者的重视和关注，并对其进行了大量研究和探讨。现就此研究进展作如下综述。

　　1 病因

　　1.1 生物因素

　　1.1.1 遗传因素 遗传物质基础发生病理性改变，如染色体数目和结构异常以及基因突变等均可发挥致病作用。有精神病家族史，特别是有家族抑郁症病史的产妇产后抑郁的发病率高。

　　1.1.2 内分泌与神经递质 较公认的观点认为五羟色胺（5－HT）和多巴胺（DA）是抑郁症发作中重要的神经递质，体内激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础。女性分娩前后体内内分泌发生急剧变化，雌激素（E2）迅速下降，尤其是产后24h内。雌激素能上调单胺类递质在下丘脑的回收，降低大脑单胺氧化酶的活性，从而影响多巴胺在中枢神经系统的释放和传递。古航等发现，产后抑郁组患者5-HT水平明显低于正常产妇，提示5－HT水平变化与产后抑郁症的发病密切相关。多项研究通过测定血小板5-HT浓度以反映中枢神经系统5-HT功能状况，显示抑郁症患者血小板5－HT水平低于正常对照组，说明抑郁症患者5-HT减少，且抑郁越重，5-HT越低。有研究表明产后2～5天发生情绪障碍的产妇在产后第2天出现非常高的皮质醇水平，而皮质醇升高可使5-HT能和NE能降低，DA能升高，产生抑郁症状。罗阳等研究了促甲状腺激素激素（sTSH）与抑郁症状的关系，结果提示促甲状腺激素与抑郁症状呈负相关；催乳素通过抑制性腺对促性腺激素的反应，从而影响雌激素和孕酮的分泌，间接引起产后抑郁。还有研究认为抑郁与产后母血中β－hCG下降速率过快有关，β－hCG在孕早期上升很快，孕中、晚期仅维持高峰值的10%直至分娩，产后进一步下降，于产后4天消失，抑郁症产妇血清中hCG浓度在分娩后下降速率过快，使产妇难以适应，从而产生抑郁。

　　1.2 心理社会因素

　　1.2.1 心理因素 研究表明性格不稳定的产妇易患产后抑郁，按发生产后抑郁的几率大小依次排列为：内向不稳定型、外向不稳定型、外向稳定型、内向稳定型。心理分析学家认为妇女在怀孕期和产后的行为变得更原始或具孩子气，此改变可引起心理冲突。另外由于孕妇缺乏对分娩过程的认识，过分担心分娩过程中的疼痛，对分娩存在着紧张恐惧心理，因此产褥期妇女的情感处于脆弱阶段，而产后一周情绪变化更为明显，产妇的过度焦虑和抑郁可导致一系列生理、病理反应，成为产后抑郁症的促发因素。

　　1.2.2 社会因素 社会支持低或社会支持缺乏是产后抑郁的危险因素，产后社会支持比产前社会支持对产后抑郁的影响更大，缺乏产后社会支持是生育女婴的产妇产后抑郁危险性增加的主要原因。产妇的自我效能感、社会支持总分、主观支持、客观支持和支持利用度与产妇的抑郁情绪存在显著负相关。调查表明婚姻满意度低、缺乏丈夫支持的产妇易患产后抑郁，孕期应激压力越大、孕期发生不良事件越多，患产后抑郁症的可能性越大。自我评价、婚姻中的地位、社会经济地位、是否计划妊娠、分娩环境、医务人员的态度等对产后抑郁的发作也有一定的影响。

　　2 临床表现和诊断

　　2.1 临床表现 产后抑郁症多在产后2周发病，产后4～6周症状明显。临床表现与一般抑郁症状相同，主要特征为：①情绪方面：常感到心情压抑、沮丧、情感淡漠；表现为孤独、害羞、不愿见人或伤心、流泪，甚至焦虑、恐惧、易怒，每到夜间加重。②自我评价较低：自暴自弃、自责、自罪，或表现对身边的人充满敌意、戒心，与家人、丈夫关系不协调。③创造性思维受损：主动性降低，表现为反应迟钝，注意力难以集中，工作效率和处理事物的能力下降。④对生活时常缺乏信心：觉得生活无意义，表现为厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退，还可能伴有一些躯体症状，如头昏头痛、恶心、胃部灼烧、便秘、呼吸心率加快、泌乳减少等，重者甚至绝望，出现自杀或杀婴的倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。

　　2.2 诊断 目前比较常用的标准是1994年美国精神病学会在《精神疾病诊断与统计手册》（DSM－IV）中制定的“产褥期抑郁症的诊断标准”，其内容如下：在产后2周内出现下列症状中的5条或5条以上，但至少有1条为情绪抑郁或缺乏兴趣或愉悦：①情绪抑郁；②对全部或大多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；③体重显著下降或增加；④失眠或睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滞；⑥疲劳或乏力；⑦遇事皆感毫无意义或自罪感；⑧思维力减退或注意力涣散；⑨反复出现死亡的想法。

　　3 预防与治疗

　　3.1 预防 内分泌因素、心理因素和社会因素是产后抑郁症发生的主要因素，各要素之间相互联系、彼此影响、相互制约、共同作用。预防产后抑郁的措施：①妊娠期干预：Zlotnick等将至少有一种产后抑郁危险因素的妊娠女性随机分为两组，分别接受4期干预治疗和常规治疗，干预措施包括发放产后抑郁相关的小册子等，其内容可使孕妇正确认识妊娠、分娩生理，促进家庭成员之间的相互支持，减少孕妇的各种压力。结果产后3个月内，常规治疗组的18例中有6例出现显著的产后抑郁，而干预组17例均未发生产后抑郁。②分娩期干预：产科医务人员要注意服务的语言技巧，避免医源性负面影响，分娩过程及疼痛对产后抑郁影响较大，对分娩过程给予充分的关注，在生理上、心理上全力支持。③分娩后干预：对具有高危因素（孕前情绪异常、手术产、难产、滞产等）者进行干预，及早进行心理咨询与疏导。

　　3.2 治疗

　　3.2.1 心理治疗 心理治疗可以使产后抑郁患者宣泄，感到支持、尊重、理解、信心增强，加强自我控制及建立与他人良好交流的能力，激发患者的内在动力去应付自身问题。心理治疗对产后抑郁症显著有效，同时不会给母乳喂养的婴儿造成任何危险，因此应被视为产后抑郁症的一线治疗，而不是药物疗法的辅助治疗。多数研究表明，产后干预可有效缓解产后抑郁。Serwint等在一项纳入251对母婴的前瞻性随机对照研究中，医护工作者在产妇分娩后通过定期上门或电话随访，提供基础护理知识，结果显示为初产妇保持良好心理状态提供了有益的帮助。Armstrong等对181例自报有产后抑郁易感因素的女性进行了随机双盲对照研究，受试者被分为两组，产后分别接受护士家庭访问及社会工作者和儿科医师支持性干预或常规儿童健康服务，6周后家访组女性的产后抑郁评分显著降低。Hiscock等的随机对照研究纳入156名母亲，其子女年龄均为6～12个月并有严重睡眠问题，经过3次睡眠行为咨询，2个月后干预组婴儿睡眠问题和母亲抑郁症状明显改善。加拿大多伦多大学学者的一项荟萃分析表明，心理社会学和心理学干预可有效减轻产后抑郁症患者的症状（Cochrane Database SystRev）在线发表于2007年10月17日）。研究者认为，尽管多数临床试验的方法学不一，但荟萃分析结果仍表明，心理社会学和心理学干预对产后抑郁症患者是一种有效的治疗选择。

　　在产后干预内容研究方面，Chabrol等研究表明，由支持、教育、认知、行为和心理对立等四部分组成的干预措施有助于预防、发现和治疗产后抑郁。Stewart等复习了相关文献，选出15项前瞻性对照研究，总样本量为7600名，结论为强化、专业的产后支持有较好前景。颜君等研究表明社区干预可有效减低初产妇产后第3个月产后抑郁的发生率，干预内容包括上门访视及讲座。有学者提出：要对产后抑郁进行有效的预防干预需从各个方面入手，包括筛查评估、早期发现、重点干预；早期宣教、心理疏导、健康指导；建立支持系统；调整生活方式、建立良好的生活习惯等。因此，寻求一种集人员培训、心理评估、孕产期集体课程、家庭课程于一体的干预方法显得尤为重要。进行干预的主要工具为：孕期心理健康教育手册和集体心理干预教材。孕期心理健康教育手册通过三类文献收集了37个孕产妇保健之心理卫生健康教育核心内容，通过具体表述的分析，将同类内容进行合并形成了8项内容、37个项目。集体心理干预教材内容包括：妊娠和产后焦虑/抑郁相关危险因素、焦虑和抑郁的识别、心理防卫应对技巧、人际关系与处理、放松训练、分娩前认识、危机和危机干预、应激与应对措施。

　　3.2.2 药物治疗 由于抗抑郁药物在母亲和胎儿或婴儿中的不良反应，所以药物治疗不是产后抑郁的首选方法。目前可用于产后抑郁的药物有：①三环类抗抑郁药：因该类药起效慢及代谢存在个体差异，使用时应严密监测血药浓度及对乳汁的影响；②单胺氧化酶类抗抑郁药：具有非选择性、非可逆性的特点，起效快，副作用大，一般不作首选药。目前用的吗氯贝胺是一种安全有效的抗抑郁剂；③选择性5-HT再摄取抑制剂：如氟西汀、舍曲林，副作用小，而疗效与传统药物相当，抗抑郁药应足量并连续应用8周。在妊娠期患抑郁或继往有产后抑郁症史者，产后立刻给予预防性抗抑郁药是有益的。