放射性血管介入治疗凶险型前置胎盘临床应用

 凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)的概念最早由Chattopadhyay等于1993年提出，现多指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。此种前置胎盘病情尤为“凶险”。Chattopadhyay等报道，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而两次及两次以上比例则高达59.2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%。WHO统计资料显示，中国2007-2008年的剖宫产率为46.2%，远远高于发达国家和其他亚洲国家，而瘢痕子宫出现前置胎盘甚至合并胎盘粘连、胎盘植入的风险随之增高。这对我国产科工作者提出了严峻的挑战。

 产科工作者对凶险型前置胎盘的处理比以往有了更多的措施，如官腔填塞纱条、子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合及各种改良缝合术等）、血管结扎术（子宫动脉上行支结扎术及髂内动脉结扎术等）。但是凶险型前置胎盘患者在胎儿娩出前后及剥离胎盘时发生瞬间大量出血，往往无机会采取相应措施，为挽救患者的生命不得不立即行子宫切除术。近年来文献报道，放射性血管介入治疗在凶险型前置胎盘的救治中效果肯定，有良好的应用价值。

1   放射性血管介入治疗在妇产科疾病中的应用现状

 介入放射学(interventional radiology)是在医学影像设备的指导下，结合临床治疗学的原理，通过导管等器械对疾病进行的一系列治疗技术。由于介入放射学在疾病诊疗方面有着内科学和外科学所不及的优势，国际上已将其列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。

放射性介入治疗是介入放射学的主要组成部分，分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗两种，后者在临床中的应用较少；而前者广泛地应用于各种疾病的治疗，已经取得较好的效果。放射性妇产科血管介入治疗（以下简称介入治疗）还是一个相当年轻、尚未成熟的学科。追溯最早与妇产科相关的介入治疗，是1921年Biechroder首先报道的经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。1953年瑞典医师Seldinger首先采用经皮穿刺血管插管技术，1959年Odman发明在X线下应用显影的导管，使原来需经外科手术才能完成的介入治疗简化为经皮穿刺即可完成，1967年美国放射学家Margolis首先提出介入放射学的概念，这是现代介入放射学的标志。

现代介入治疗应用于妇产科疾病，最先是从妇科恶性肿瘤的治疗开始的，主要是肿瘤出血的止血、肿瘤的姑息治疗。但真正获得认可的是，1979年Brown等首次将放射介入治疗技术应用于难治性产后出血的治疗，保留了子宫，效果优于手术治疗。这是介入治疗技术在妇产科疾病治疗领域中获得认可的第1个疾病，现在有条件的医院将介入治疗作为难治性产后出血治疗的首选，也标志着介入治疗技术应用于妇产科良性疾病的开始，扩大了介入治疗在妇产科疾病中的应用，使妇产科介入治疗获得了一个新的发展。

2  放射性血管介入治疗在凶险型前置胎盘救治中的应用

近年随着介入技术在产科的成熟应用，在治疗胎盘因素所致的难治性产后出血方面展示了良好的应用前景。

2.1  介入治疗的原理及方法

2.1.1  子宫动脉栓塞术的原理  双侧子宫动脉栓塞后，不仅能有效闭塞出血动脉，控制出血；而且栓塞后子宫内的动脉压及血流量明显下降，血流缓慢利于血栓形成；同时子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，进一步控制出血。由于盆腔器官的特殊性，双侧子宫动脉栓塞后子宫体的正常血供可通过侧支循环来供血，不会造成子宫的缺血坏死，影响月经及再次妊娠。有时无法做到超选择性子宫动脉栓塞，或者因为病情需要，也可进行双侧髂内动脉栓塞术。

2.1.2  子宫动脉栓塞术的方法采用Seldinger's技术完成股动脉置管。以4.0～5.OF Cobra-2导管插到子宫动脉或髂内动脉前干，采用成襻技术至对侧血管，根据病情完成子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)或双侧髂内动脉栓塞术(internal iliac artery embolization，IIAE)，术中注入抗生素或甲氨蝶呤( MTX)，栓塞剂大多选用新鲜明胶海绵颗粒。

2.2  UAE及IIAE在凶险型前置胎盘救治中的应用  凶险型前置胎盘患者容易出现产后大出血，占全球女性死亡原因的25%。凶险型前置胎盘患者出现大出血是因为常常合并胎盘植入，Tobias等报道2001-2009年对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的孕晚期患者实施剖宫产子宫切除术，平均出血量达4517 mL。以往对于凶险型前置胎盘合并胎盘植入的治疗多为子宫切除，而孕妇切除子宫、过早的失去生育能力及相应功能，往往难以接受。因此，保留子宫是诸多患者的强烈愿望，而介入治疗使得这些意愿有可能实现。

  介入治疗在凶险型前置胎盘治疗中的应用近十年来发展迅速。传统的介入治疗多是在产科预先行常规止血处理无效后，再移到介人手术室行动脉栓塞，这对于凶险型前置胎盘的患者存在很大风险，转移过程会耽误抢救时机，而孕妇血液循环不稳定或弥漫性血管内凝血( DIC)状态，会增加血管栓塞术的风险和难度，影响了其效果。2009年英国妇产科学会建议，对于已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者术前应预防性使用介入治疗阻断子宫血流。即在原有的介入治疗上进行优化，选择在有数字减影血管造影(DSA)设备的手术室进行剖宫产，术前预先经股动脉穿刺置管，完成介入治疗的准备工作后行剖宫产，视术中情况，选择不同治疗方案：如胎盘侵入不深，常规手术止血即可奏效；如经常规手术止血，术后仍有持续出血，可在术后行介入治疗；如术中出血多或发现胎盘植入，在胎儿娩出后、胎盘尚未娩出前就立即进行动脉栓塞治疗，然后再进行手术。对有部分胎盘残留的患者术后辅以MTX等治疗。2008年英国Moore等回顾性分析了5年13例凶险型前置胎盘患者，剖官产手术前预防性双侧髂内动脉穿刺置管，介入治疗可以明显改善手术视野，减少出血量及输血量。2011年戴建荣等报道4例凶险型前置胎盘（或合并胎盘部分植入）的患者，皆栓塞成功，对有部分残留的3例患者术后辅以MTX治疗。2014年Lo等对凶险型前置胎盘患者15例（12例证实为胎盘植入）胎盘娩出前行介入治疗，效果可靠。同年，南京Li等用UAE配合剖宫产治疗凶险型前置胎盘（或合并胎盘植入）患者12例，其中10例成功，2 例行子宫切除。2012年英国Meyer等回顾性分析两年12 例病例，其中8例为穿透性胎盘，4例为胎盘植入，均行介入治疗配合剖官产，穿透性胎盘均在胎盘娩出前行介入治疗，1例因大出血行紧急子宫切除，1例因产后持续出血5个月后再次行介入手术；作者认为，穿透性前置胎盘除了切除子宫，还可以选择行保守治疗一介入治疗，但要注意感染及再次产后出血的风险。目前，子宫动脉栓塞术在前置胎盘孕中晚期引产中也得以应用，越来越多的报道认为子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射用于胎盘前置孕妇的引产，是一种有效的新方法。

 优化后的介入技术可节省凶险型前置胎盘抢救时间，减少出血量及输血量；但是，对于凶险型前置胎盘合并胎盘植入特别是穿透性胎盘的效果尚有待研究。

2.3  球囊阻塞术在凶险型前置胎盘中的应用  目前球囊暂时性阻塞盆腔血管主要应用于凶险型前置胎盘（合并胎盘植入）保守治疗和辅助剖宫产子宫切除术。2009年Ophir等报道l例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者术前预置球囊导管，胎儿娩出后球囊阻塞血流，在切除胎盘侵入的子宫肌层时辅以动脉栓塞术，治疗成功。2012年张功霖等报道，5例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者在剖宫产术前行髂内动脉球囊临时置入，待胎儿娩出后充盈球囊，剖宫产术后24 h去除球囊；其中3例治疗有效，保留了子宫；2例因大出血行子宫切除术。2011年Carnevale 等回顾性分析4年21例胎盘植入拟行子宫切除术的患者，行预防性髂内动脉球囊阻断辅助子宫切除术可明显减少出血量及输血量，但有2例因手术时间长出现血栓。2010年Salim等发表综述，总结近年来对胎盘植入患者行剖宫产子宫切除术的同时，球囊阻塞作为术中辅助治疗，可以减少失血量；在一些选择性病例，采用球囊阻塞作为保守治疗，可替代子宫切除，保留生育能力；但也有反对的观点质疑球囊阻塞的安全性和有效性。2012年Dilauro 等荟萃分析20篇文献，对胎盘植入的患者为了避免子宫切除，单独预防性髂内动脉球囊阻塞，或者联合动脉栓塞术进行保守治疗。文献包括10篇个案报道，7篇多病例回顾（2～30例），3个病例对照研究（关于子宫切除术中球囊应用的研究）。总共132例病例，其中94例仅做球囊，38例球囊加动脉栓塞，无一篇是随机对照研究。在3篇病例对照研究中，只有1篇认为球囊可以减少出血量和输血量，而其他2篇则认为没有益处；在病例回顾性文献中，研究者认为球囊效果不错，表现在患者生命体征平稳、手术视野清晰等；而对球囊加动脉栓塞的研究认为，不但能保持生命体征平稳，还能保留子宫。作者认为现有的证据均基于病例报道和小样本研究，缺乏大样本、随机对照研究来证实球囊的安全性和有效性。

 球囊暂时阻断或配合动脉栓塞术的介入治疗为凶险型前置胎盘，甚至胎盘植入的患者提供了新的治疗方法，但目前尚缺乏大样本随机对照研究来分析其安全性、有效性及并发症情况。

3  放射性血管介入治疗应用中的问题

 虽然介入治疗的并发症发生率不足2%,但在临床工作中已有严重并发症的发生，应该引起产科工作者充分的重视。

3.1  介入治疗的常见并发症及副损伤  主要表现在：疼痛、输尿管损伤、膀胱损伤、子宫内膜损伤、卵巢损伤、术中血管损伤等。有些是该技术固有的并发症如疼痛，可以通过对症处理解决；有些是通过选择合适的栓塞剂、设备可以避免或减少；有些可以通过规范的培训、在技术操作上严格把关加以预防；对生育功能的可能影响必须在术前与患者充分沟通并随访。

 介入治疗在凶险型前置胎盘应用失败的原因，有学者分析是因为凶险型前置胎盘常常合并胎盘植入，子宫存在异位供血，如卵巢动脉和（或）髂外动脉参与供血，例如髂外动脉的腹壁下动脉极易参与建立侧支血供，这时仅仅行髂内动脉或者子宫动脉栓塞术并不能阻断子宫血流。因此，有学者报道在剖官产术前行髂总动脉或腹主动脉临时球囊阻断动脉血供，可以减少胎盘植入患者术中、术后出血，因髂总动脉或腹主动脉阻断可使子宫的血供完全阻断，出血量大幅减少。

 关于预防性球囊暂时阻断盆腔血管在凶险型前置胎盘的应用研究，虽然目前仅限于病例报道和一些小样本的研究，但是已经显现出较好的应用前景，对于条件好的三级医院可考虑作为凶险型前置胎盘一种新的治疗选择。然而术后血栓是其严重并发症，预防性髂内动脉球囊阻塞大约5%出现术后血栓风险。这可能是因为孕期高凝状态，插入或放置球囊导管时的血管壁损伤，加上股动脉鞘管放置时间长导致。为了减少血栓形成，应加强血管监测，栓塞术中持续加压推注肝素。荧光镜在球囊充气、放气、甚至是病人移动时可以帮助确定球囊位置，其他预防的方法还有：穿刺部位的压迫不要太重（单侧1000 g），时间不要太长（一般6h），适当按摩下肢和活动足部等。一旦发生血栓形成，应行血栓切除术。

3.2  介入治疗在凶险型前置胎盘应用中的注意事项  介入治疗正在逐步应用于凶险型前置胎盘保守治疗、剖宫产子宫切除术的辅助治疗及凶险型前置胎盘孕中晚期引产等，为了避免其并发症，应谨慎操作。操作过程中的注意事项包括：(1)术中将导管尽可能地插到子宫动脉上行支，困难时应用微导管，在栓塞时应用规范的栓塞剂并注意尽量不出现返流，术中注意观察卵巢的血供类型及其与子宫动脉的关系，栓塞时注意避免栓塞子宫动脉卵巢支或卵巢血管网，减少并发症的发生。(2)泌尿系统术后并发症的观察：膀胱的损伤主要表现为膀胱黏膜的部分坏死，临床上以血尿为主，个别患者坏死的膀胱黏膜可经尿道排出，行对症处理即可；观察有无肾区疼痛，如有疼痛应行肾脏超声检查，必要时行静脉肾盂造影确定有无输尿管盆腔段的坏死，如有坏死根据情况可经膀胱置入输尿管支架或切除部分输尿管并行吻合术。(3)术后3个月仍无月经来潮则需进行以下检查：监测卵巢功能排除卵巢性闭经，如存在卵巢性闭经要及时采用替代治疗；行宫腔镜检查观察子宫内膜的厚度、宫腔内有无粘连，如确诊为子宫性闭经，应宫腔内放置节育器，并使用人工周期3~6个疗程。

3.3  射线安全剂量     介入治疗过程中，孕妇、胎儿暴露在X射线下，是否安全？正是考虑到对胎儿及新生儿的安全性，目前大多数医生采用预先留置股动脉鞘，胎儿在体内时，不进行X线透视，待剖宫产新生儿娩出后，再插管至双侧子宫动脉，这一方法的最大优势在于胎儿不接受X线，对胎儿更安全。但也有学者选择手术前在DSA下置管至髂内动脉或子宫动脉，认为短时间的暴露对胎儿及新生儿不会造成伤害。2013年耿霞等研究认为，介入术中辅助剖宫产治疗瘢痕妊娠时胎儿所受的X线辐射剂量是安全的。2013年周欣等也进行新生儿随访证实胎儿所受剂量对其无不良影响，并且认为可以明显减少凶险型前置胎盘胎儿娩出时瞬间的大出血，降低子宫切除率。目前普遍采用术前预置导管，胎儿娩出后再行栓塞，避免对胎盘血供的影响，及对胎儿的不良影响。因此，讨论比较多的是胎儿暴露的问题，尚未见对胎盘血供影响的研究报道。

        射线对孕妇卵巢功能的影响是大家共同关心的话题，当卵巢所受辐射量为2～3 Gy时，l%～5%的患者在5年出现卵巢损伤；当卵巢所受辐射剂量为6.25～12Gy时，25%～50%的患者在5年内出现卵巢损伤；卵巢去势疗法所需剂量为20～30 Gy。刘萍等研究结果显示，介入治疗术中卵巢所受X线辐射剂量远远低于上述损伤剂量，耿霞等和Li等“也对孕妇所受射线剂量做了研究，结果显示孕妇所受的X线辐射剂量是安全的。

4   展望

        介入治疗在凶险型前置胎盘救治中的应用研究是目前产科研究的热点，近十年的发展证实介入治疗无论是凶险型前置胎盘的保守治疗，还是辅助剖宫产子宫切除术，均取得了一定的效果。许多学者提出很好的建议如多功能杂交手术室、多学科团队合作、阶梯式产前诊断及治疗方法，标准的治疗规范等，但均缺乏大样本、多中心、随机的对照研究，仍需要我们遵循循证医学的研究原则，进一步获得科学、严谨的资料，指导临床实践。

参考文献（略）