创新复杂性胎盘植入手术获新突破

　　如何提高手术患者安全性，减少出血量，减少提高手术治疗效果，减少子宫全切除，减少胎盘附近脏器损伤，预防和治疗术后并发症成为众多妇产科医师所探讨的热点及难点。广州重症孕产妇救治中心据此所开展的多项改进创新，使该中心在收治该类患者不断增多的同时，在患者安全，子宫切除率减少等方面均取得明显效果。

　　人流、子宫手术、高龄产：胎盘植入发生的三大原因

　　胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段。胎盘就像大树长了根一样，错综复杂并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分难以自行剥离，常造成致命性产科出血。

　　人工流产、剖宫产等子宫手术、高龄生产等都被认为是导致胎盘植入症状的主要因素，有国外学者在研究中发现，78%的胎盘植入患者既往有剖宫产史。在中国，三者的人数都呈上升趋势，其中剖宫产率高达46%，意外怀孕率高，高龄产妇多，所以在怀孕的妇女中，中国产妇胎盘植入的发生率是1/250，比国际的1/5000高出19倍”。

　　近几年来，广州重症孕产妇救治中心收治的胎盘植入患者不断增多，2014年达到271例，2015年1月至8月，该院已收治病人216例。

　　子宫VS生命——凶险性前置胎盘——医生与患者的艰难选择

　　胎盘植入患者增多，一直以来手术过程中的2个致命性难点，并未得到有效解决。剥离胎盘的时候出血，是胎盘植入夺命的核心，中央型前置胎盘合并胎盘植入常常伴随产时或产前的阴道出血或术中出血危及母儿的生命。脏器与子宫粘连严重，分界不清，导致手术过程中的脏器损伤，也是产科医生难以避免的棘手问题。

　　当出血过于严重时，将不得不行子宫切除术。根据胎盘植入子宫肌层的程度，临床上常将植入性胎盘分为 3类： 粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。非穿透性胎盘植入保留子宫的比率较高，前壁广泛胎盘植入以及胎盘植入达到周围脏器的病例子宫切除率达到100%，穿透性的胎盘植入行子宫切除的比率达到91.23%。子宫切除只为抢救病人的生命。

　　当前置胎盘与子宫疤痕妊娠同时出现，便是凶险性的标志。近年研究显示，因凶险性前置胎盘而需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%-60%，已成为围生期子宫切除的第一位原因。

　　据广州重症孕产妇救治中心陈敦金主任介绍，对于胎盘植入，要把握四项治疗原则：首先要组建完善的救治团队，救治过程中需要麻醉科、重症医学科、血管外科、泌尿外科、输血科等多学科团队共同参与。其次，根据产前诊断情况，制定详细的分娩计划及手术方案，研究手术路径。第三，根据分娩后患者状况制订个体化处置措施，选择子宫切除、手术保守治疗、血管介入治疗或胎盘原位保留等。第四，患者分娩后进行严密监测，将并发症、感染出现的几率降到最低。

　　聚焦难点：开创5项创新改进——保全子宫，保障生命

　　为了降低子宫切除的发生率，尽最大可能减少胎盘附近脏器损伤的可能性，广州重症孕产妇救治中心围绕四项救治原则，持续推动胎盘植入管理质量，开创5项创新改进。

　　第一，2014年，首创3D打印介入手术的“经后路子宫切除术”的方法大大降低了致命性产科出血切除子宫的过程的出血量及脏器损伤。每一例胎盘植入病人手术前，利用3D打印模型，获得精确的胎盘及其周围组织脏器的图像数据，立体展现个体化胎盘及其周围组织、脏器，准确评估胎盘植入的部位及程度、与毗邻脏器间的关系，进行体外手术设计。3D打印模型的使用，不仅能帮助医生更高效的开展手术，更能直观的将病人状况告知家属及病人本人，实现医患间的有效沟通。2014年陈敦金教授团队率先将3D打印应用于胎盘植入患者子宫切除术，手术过程，产妇出血量控制在1600ml，远低于文献资料中的胎盘植入手术的平均输血量，并且仅切除胎盘植入膀胱部位的子宫肌壁、很好的保留了膀胱的完整性。

　　第二，2015年，采用“经后路胎盘部分切除加子宫修补术”，创造了胎盘植入伴致命性产科出血的保留子宫的新篇章，为胎盘植入产妇的生命安全及保全器官创造了新的方法。从2015年初采用此种手术方式以来，因前置胎盘/胎盘植入患者行子宫切除术的比例已经大幅下降，取得了良好的保全生育功能的效果。2015年8月份，24例前置胎盘/胎盘植入病例，仅1人行子宫切除术，比例为4.16%。对于有强烈保留生育功能意愿的胎盘植入产妇来说，无疑开辟了新方法。

　　第三，完善抢救的应对管理，多学科合作。针对胎盘植入，广州重症孕产妇救治中心建立起快速反应团队，定期进行相关急救演练。2014年，广州重症孕产妇救治中心专家团队，联合泌尿外科、输血科、麻醉科、血管外科介多学科展开合作，6名医生实施手术8名医生随时等候支援，成功救助凶险性前置胎盘产妇。手术从前期的产前诊断，到组织专家制定周密的手术方案，再到手术台上多学科十四位医生的密切配合及精湛的手术操作，凸显了重症救治手术方面多学科团队通力协作的重要意义。

　　第四，推进自体输血，提高输血安全性。胎盘植入手术过程中，最关键的步骤是止血。据文献统计显示，约90%的胎盘植入患者术中出血超过3000ml以上，10%的患者超过10000ml以上。据统计，我国年需供血500万人次，年医疗用血量近1000吨，但由于无偿献血进展缓慢，临床医疗用血50%～70%来自职业供血队伍，医疗用血长期供不应求。胎盘植入手术过程中，血量需求大，血源供应也极不稳定。为解决这个难题，我院血液内科应用自体输血方式，增加血源，同时避免异体输血可能引起的溶血反应、白细胞抗体反应、移植物抗宿主病、发热和过敏症状。自体输血，对于稀有血型或曾经配血发生困难的胎盘植入产妇，重要性不言而喻。

　　第五，在丰富的临床案例经验基础上，广州重症孕产妇救治中心编制出最新的《中国胎盘植入诊治指南（2015）》，为全国同行提供诊治规范。《指南》聚焦胎盘植入手术前观察与诊疗方案拟定、手术过程分娩处理、防治产后出血技术手段、分娩后子宫和胎盘处理及子宫切除处理，旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。

　　成效明显：子宫切除不再是唯一的救命选择

　　经过一系列改革与创新，广州重症孕产妇救治中心实现对复杂性的前置胎盘伴胎盘植入产妇带来了福音。实现了“三降一升”的卓越成果。——孕产妇死亡率下降，产后出血率下降，子宫切除率下降，新生儿存活率升高。

　　1.”中央型前置胎盘伴胎盘植入“对于产妇来说是致命的，如果没有现代的手术方式，死亡是必然的。目前，随着剖宫产的技术和子宫胎盘的处理，产后致命性出血的处理技术大大提高了此类病人的生存率。

　　2 .五年前基本上采取子宫切除的方式保全母亲的生命，但是随着本手术方式的改经，产妇行子宫切除的比例大幅下降，切除率由2013年前的18.45%到2015年比例降低至4.16个百分点。

　　3 .2014年，广医三院在国内率先将个体化3D打印模型应用于复杂型胎盘植入患者子宫切除术，实现出血量低于行业内平均水平，且无并发症感染的良好效果，在业内引起关注。多学科14名医生齐出阵成功救治产妇，表明团队通力协作及默契配合的重要性，凸显该院产科在重症救治手术方面的技术水平和急救水平。大大降低了手术中大出血的发生机会。目前此类病人术中出血量可以下降至2000ml左右（既往的平均出血量可达到7000-10000ml）

　　未来，重症孕产妇救治中心将继续改进胎盘植入的手术方式和管理模式，降低孕产妇死亡率以及致残率。编辑“胎盘植入诊治图谱及实例分析”一书，推广重症孕产妇救治中心近五年在“胎盘植入伴致命性产科出血”持续性质量管理改进中的成果。