【摘要】 目的: 探讨上推膀胱直肠后再次宫颈环形电切术( LEEP) 在宫颈疾病治疗中的可行性,评价其对年轻患者保留子宫及生育功能的价值。方法: 回顾性分析 2010 年 1 月至 2014 年 4 月在复旦大学附属妇产科医院就诊,因宫颈 LEEP 术后切缘阳性或术后随访复发、无法在门诊行常规 LEEP 而行上推膀胱直肠后再次 LEEP 的 38 例患者的临床资料。结果: 38 例患者均顺利完成了上推膀胱直肠后再次 LEEP,术中均未出现膀胱、直肠损伤等并发症。手术时间 38 ± 7 分钟,术中出血量 20 ±5 ml,住院天数 2. 7 ± 0. 6 天; 其中 1 例患者术前病理检查为宫颈高度鳞状上皮内瘤变,术后升级为原位鳞癌合并原位腺癌行全子宫切除术,37 例患者( 97. 4% ) 成功保留子宫,随访至今 1 例术后 12个月低度鳞状上皮内瘤变行宫颈激光治疗,余均未见宫颈病变复发。12 例患者有生育意愿,7 例患者已成功妊娠,6 例已分娩。结论: 上推膀胱直肠后再次 LEEP 安全可行,可实现未生育妇女及年轻妇女保留子宫及生育能力的意愿。
【关键词】上推膀胱直肠; 再次宫颈环形电切术; 切缘阳性; 保留子宫
CliniCal Value of Repeated Loop EeleCtrosurgiCal ExCision ProCedure for Fertility
Preservation after Pushing up the Bladder and ReCtum CHEN Limei1 ,SHEN Xiaohong2 ,ZHU Zhiling1 ,et al
( 1 . OB&GY Hospital of Fudan University,Shanghai 200011 ,China; 2 . Xue' s People Hospital,Xinbei DistriCt,Changzhou Jiangsu 213125 ,China)Corresponding author: WANG Qing
【AbstraCt 】 ObjeCtive: TO invesigate the feasibility of repeated loop eeleCtrosurgiCal exCision proCedure( LEEP)and CliniCal value for fertility preservation in young petients with CerviCal diseases after pushing up the bladder andreCtum. M ethods: RetrospeCtively analysis 38 patients' CliniCal materials who were given repeated LEEP afterpushing-up the bladder and reCtum beCause of previous LEEP's positive margine or reCurrent lesion from January2010 to April 2014 in OB&GY Hospital of Fudan University. Results: All 38 Cases aCCepted repeated LEEP afterpushing up the bladder and reCtum suCCessfully with average operation time 38 ± 7 min,blood loss 20 ± 5 ml,hos-pital days 2. 7 ± 0. 6 d,without any intraoperative bladder and reCtum injury. One Case was administered with hys-tereCtomy beCause of squamous CarCinoma with adenoCarCinoma in situ in the postoperative pathology. The other37 Cases all suCCeded to reserve uterus and none reCurred up to now exCept one reCeived laser therapy forLSIL. 7 Cases got suCCessful pregnanCy of the 12 patients with fertility intention,of whiCh 6 delivered. ConClu-sions: Repeated LEEP after pushing up the bladder and reCtum is a safe and feasible teChnique. It Can provideyoung patients with CerviCal diseases opportunity to preserve uterus and fertility.
【Key w ords】 Pushing up the bladder and reCtum; Repeat loop eeleCtrosurgiCal exCision proCedure; Positive
margin; Preserve uterus
近年来,随着宫颈癌筛查水平的不断提高,其发病率逐年下降,但宫颈癌前病变的检出率逐年上升并呈现出年轻化的趋势。目前宫颈环形电切术( loopelectrosurgical excision procedure,LEEP) 是治疗宫颈癌前病变包括高度鳞状上皮内瘤变( high grade squamous
intraepithelial lesion,HSIL) 、宫颈原位鳞癌最常用的规范化治疗,其中小部分患者存在 LEEP 术后切缘阳性问题,也存在 LEEP 术后 HSIL 复发的问题。既往多数学者认为:对于LEEP术后病理检 查提示宫颈HSIL、原位鳞癌或是微小浸润癌切缘阳性,应进行再手术,宫颈条件良好可于门诊直接行二次 LEEP,但对于宫颈挛缩或狭小的患者则无法直接行二次LEEP,一般会选择全子宫切除术[3]。但随着宫颈疾病的年轻化,未生育妇女及强烈希望能保留子宫的患者较多,故我们针对这些患者进行了上推膀胱直肠后再次 LEEP,手术效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料收集2010年1月至2014年4月于复旦大学附属妇产科医院进行的上推膀胱直肠后再次 LEEP 38 例患者的临床资料。患者年龄 26 ~ 44岁,平均年龄 34. 3 岁。所有患者均有宫颈 LEEP 手术史,其中行1次LEEP 32 例( 84. 2% ) ,行 2 次 LEEP 6例( 15. 8% ) 。38 例患者中前 次 LEEP 术后病理检查提示 HSIL( 包括宫颈原位鳞癌 7 例) ,切缘阳性18例( 47. 4% ) ; 前次 LEEP 术后随访过程阴道镜活检提示HSIL 18 例( 47. 4% ) ; 前次 LEEP 术后病理检查提示宫颈癌ⅠA1 期 2 例( 5. 3% ) ,其中1例为宫颈黏液腺癌,切缘无法判断,1 例为宫颈微小浸润鳞癌,切缘见 HSIL 累及。以上所有患者均有希望保留生育能力或保留子宫的强烈意愿,但因宫颈较小或挛缩无法直接在门诊行常规再次 LEEP。HPV 检测阳性 37 例( 97. 4% ) 。
1. 2 上推膀胱直肠后再次 LEEP 患者取膀胱截石位,全身麻醉后常规消毒铺巾并保留导尿。消毒阴道、宫颈,于膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙注射稀释的垂体后叶素 6 U,电刀凝切宫颈阴道黏膜,锐钝性分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙,分别上推膀胱及直肠。LEEP 刀自宫颈 12 点进刀,切下部分宫 颈 组 织,送病理检查。电刀电凝创面,检查无活动性出血。可吸收线间断缝合阴道壁和宫颈 1 圈,关闭膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙。阴道内置纱条一条,次日取出。
1. 3 观察指标 分析上推膀胱直肠后再次 LEEP 的手术时间、出血量、术后病率 ( 手 术 24 小 时 后 连 续 2次,相隔 4 小时测量体温超过 38℃ ) 、住院时间,分析术前、术后的病理诊断。
1. 4 随访再次LEEP术后3个月随访液基细胞学检查和阴道镜检查,如均正常,有生育要求者即指导试孕,成功妊娠者随访分娩情况。之后每半年随访液基细胞学检查、HPV 检测和阴道镜检查。随访满 2 年均正常后每年随访 1 次,随访内容为液基细胞学检查、HPV 检测和阴道镜检查。
2 结果
2. 1 围手术期情况38 例患者此次LEEP 手术距前次LEEP 时间1 ~ 82 个月,平均8. 5 个月。38 例均顺利完成了全身麻醉下上推膀胱直肠后再次LEEP,手术时间平均38 ± 7 分钟,术中出血量平均20 ± 5 ml,术中均未出现膀胱直肠损伤等并发症。术后病率5. 3% ( 2 例) 。平均住院天数 2. 7 ± 0. 6 天。其中前次LEEP 病理检查提示 HSIL 切缘阳性 18 例 ( 包括宫颈原位鳞癌 7 例) ,术后15 例患者病理检查为慢性宫颈炎,未见残留病变,2 例患者病理检查见 HSIL,切缘阴性,1 例患者 病理检查见低度鳞状上皮内瘤变 ( low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL) ,切缘阴性;前次LEEP术后随访过程阴道镜活检提示HSIL 18例,15例患者术后病理为 HSIL,切缘阴性,2 例患者术后病理检查 LSIL,切缘阴性,1 例患者术后病理升级为原位鳞癌合并原位腺癌,遂行全子宫切除术,术后病理检查未见残留病变; 前次 LEEP 术后病理检查提示宫颈癌ⅠA1 期 2 例( 5. 3% ) ,其中 1 例为宫颈黏液腺癌,切缘无法判断,术后病理检查未见残留病变,1 例为宫颈微小浸润鳞癌,切缘见 HSIL 累及,术后病理检查见 HSIL,切缘阴性。37 例( 97. 4% ) 患者成功保留子宫。
2. 2 随访情况 再次 LEEP 术后随访时间 3 ~ 50 个月,平均随访 16. 6 ± 13 个月。37 例保留子宫的患者,随访至今 36 例未见疾病复发,1 例患者术后随访至 12个月时,因阴道镜检查提示宫颈 LSIL 行激光治疗。12例患者有生育意愿,顺利妊娠7 例 ( 58. 3% ) ,其中1例目前孕9周,6例已分娩( 剖宫产5例,经阴道分娩1 例) 。早产3例,其中1例为羊水过少而在孕34周+3行剖宫产,另2 例各在孕35 + 3 周、孕36 周时出现规律宫缩行剖宫产。6 例分娩孕周平均36. 7 周,胎儿平均出生体重2700 g。分娩胎儿随访至今均健康。5 例未生育患者中有4 例尚未怀孕,另有1 例目前未婚。
3 讨 论
3. 1 LEEP术后切缘阳性患者保留子宫的可行性据统计,LEEP术后切缘阳性的发生率约 10. 8% ~46% ,差异较大,多数学者认为切缘阳性是复发的独立高危因素[4,5]。切缘阳性与LEEP 术后HPV 持续感染、HSIL 复发相关[6],对于切缘阳性患者,再次LEEP有助于发现潜在的早期浸润癌患者[7,8]。Ayhan 等[8]对 HSIL 行 LEEP 术后切缘阳性的 56 例患者进行了再次 LEEP,结果发现有6 例是微小浸润癌( 10. 7% ) ,48. 2% 的患者再次LEEP术后病理检查为慢性宫颈炎。但在我们的研究中,切缘阳性 18 例患者中 15 例( 83. 3% ) 术后病理检查为慢性宫颈炎。数据的差异可能是 Ayhan 等的研究对象是直接再 次 LEEP,而本研究中患者是宫颈已经狭小或挛缩的患者,前次的LEEP 切除范围可能较大,大部分的宫颈组织及病灶已被切除,故本研究中术后病理检查未发现残留病灶者比例较高。故我们认为,LEEP 术后切缘阳性患者特别是年轻患者,可保留子宫,但术后一定需要通过宫颈细胞学,HPV 的检测及阴道镜检查进行密切随访,如发现有残留或复发应进一步干预。
3. 2 上推膀胱直肠后再次 LEEP 的安全性,对于宫颈条件不佳无法直接再次 LEEP 的切缘阳性患者,随访经常会引起患者心理上的焦虑,为了在随访与全子宫切除之间找到一个更折衷的治疗,我们于 3 年前采用了上推膀胱直肠后再次 LEEP。此手术方式在国内外尚未见报道。不同于普通 LEEP 可在门诊无麻醉下完成,此类患者因宫颈已较小,需上推膀胱直肠,故需入院在全身麻醉下进行,手术时间短,患者恢复快,我们已施行了 38 例该手术,未发生膀胱直肠穿孔、术后大出血等并发症。1 例患者因术后病理升级为原位鳞癌合并原位腺癌,遂进 一 步行全子宫切除,全子宫切除术后病理检查未发 现残留病灶。其他患者术后病理检查满意,成功保留子宫,且在随访过程并未发现HSIL 复发,证实该手术方式安全、有效。该手术主要针对希望保留子宫、但宫颈挛缩或较小的年轻患者,前些年主要适用于 LEEP 术后切缘阳性,要求进一步治疗时。由于目前针对切缘阳性的患者逐渐倾向于密切随访非立即再次手术,故 近 1 ~ 2 年 上推膀胱直肠后再次 LEEP 更适用于 HSIL 行 LEEP 术后随访过程发现 HSIL 复发时。本研究中 LEEP 术后随访过程发现 HSIL 复发 18 例,术 后 均 有 发 现 病 灶,也 证 实了该术式的适应性。因直接再次 LEEP 对于宫颈条件不佳者易引起膀胱或直肠损伤,利用该术式上推膀胱直肠后再次 LEEP 更为安全,也为宫颈较小或挛缩的复发患者带来了保留子宫和生育能力的希望。
3. 3 上推膀胱直肠后再次 LEEP 术后对保留患者生育的作用 LEEP 术后患者能否正常妊娠及分娩方式的问题,一直是学者的争论点之一。Crane[9]总结数篇报道认为,LEEP 术后发生早产的概率增加,但胎儿出生体重小于2500 g 的概率无明显增加。Frey 等[10]认为,LEEP 对妊娠结局无不良影响。目前尚未有文献报道上推膀胱直肠后再次LEEP 对后续妊娠及结局的影响。在本研究中,有再生育意愿的12 例患者中,其中1例目前孕早期,6例已分娩,其中剖宫产5 例。早产3例,其中1 例为羊水过少而在孕34 周行剖宫产。再次LEEP 理论上也存在宫颈缩短、早产的风险,针对这些潜在的风险我们与患者充分告知,尽管病例数相对有限,但初步的数据表明上推膀胱直肠后再次LEEP 对保留患者子宫、保留生育的作用是肯定的,但应在术前充分告知潜在风险( 如早产) ,产时建议剖宫产。
理论上,上推膀胱直肠后再次LEEP 术后有可能发生宫颈狭窄或粘连的情况,但我们的随访未发现此类情况,可能是我们的患者较年轻( 平均年龄34. 3岁) 。Brockmeyer 等[11]经过多变量分析认为高龄、免疫抑制和宫颈管边缘阳性是导致LEEP 术后宫颈发育不良的高危因素。因绝经后宫颈易萎缩,故我们认为该手术不适用于绝经后女性。虽然我们的随访未发现明显复发病例,但该手术术后仍需要检查HPV、细胞学及阴道镜检查,并进行严密的随访。由于随访时间较短,上推膀胱直肠后再次LEEP 对于治疗宫颈病变的远期疗效及并发症,有待于对大量的临床病例进行治疗、随访、观察及总结。
综上所述,宫颈癌前病变的诊治需要规范化,也需要结合患者的年龄、生育要求、能否按期随访等进行个体化治疗。我们认为,上推膀胱直肠后再次LEEP 安全可行,对于有强烈保留子宫意愿的未生育妇女及年轻妇女,LEEP 术后切缘阳性或密切随访过程发现HSIL 残留或复发,却无法直接再次LEEP 的患者可采取此手术,以实现患者保留子宫及生育能力的意愿,可推荐临床应用。
【参考文献】:
[1] Wright Jr TC,Massad LS,Dunton CJ,et al. 2006 Consensus guide-lines for the management of women with cerVical intraepithelial neo-plasia or adenocarcinoma in situ[J]. J Low Genit Tract Dis,2007,11( 4) : 223 - 239.
[2] Siriaree S,Srisomboon J,Kietpeerakool C,et al. High-grade squamous
intraepithelial lesion with endocerVical cone margin inVolVement after cerVical loop electrosurgical excision: what should a clinician do?[J]. Asian Pac J Cancer PreV,2006,7( 3) : 463 - 466.
[3] Chen Y,Lu H,Wan X,et al. Factors associated with positiVe margins
in patients with cerVical intraepithelial neoplasia grade 3 and post-
conization management[J]. Int J Gynaecol Obstet,2009,107 ( 2 ) :
107 - 110.
[4] Phongnarisorn C,Srisomboon J,Khunamornpong S,et al. The risk of
residual neoplasia in women with microinVasiVe squamous cerVical carcinoma and positiVe cone margins[J]. Int J Gynecol Cancer,2006,16( 2) : 655 - 659.
[5] Serati M,Siesto G,Carollo S, et al. Risk factors for cervical intraepithelial
neoplasia recurrence after conization: a 10-year study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,165( 1) : 86 - 90.
[6] Baloglu A,Uysal D,Bezircioglu I,et al. Residual and recurrent disease
rates following LEEP treatment in high-grade cervical intraepithelial lesions[J]. Arch Gynecol Obstet,2010,282( 1) : 69 - 73.
[7] Rodolakis A,Thomakos N,Haidopoulos D,et al. Management of relapsing
cervical intraepithelial neoplasia[J]. J Reprod Med,2009,54( 8) : 499 - 505.
[8] Ayhan A,Boynukalin FK,Guven S,et al. Repeat LEEP conization in
patients with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and positive ectocervical
margins[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2009, 105( 1) : 14 - 17.
[9] Crane JM. Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure:
a systematic review[J]. Obstet Gynecol,2003,102( 5 Pt 1) :
1058 - 1062.
互联网药品信息服务资格证 (京)-经营性-2010-0046
产科网 Copyright © 2010www.obstetrics.cn. All Rights Reserved 京ICP备15060573号-14
产科网所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从产科网上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。
本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。