凶险型前置胎盘的管理策略

 　　凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)的概念是由Chattopadhyay等[1]于1993年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入。PPP是发生胎盘植入的重要危险因素[2],一旦发生胎盘植入,产后出血的发生率将大大增加,甚至危及产妇生命,值得临床重视。现从PPP,尤其是合并胎盘植入的产前诊断和孕产期管理2方面分别进行阐述。

一、产前诊断
　　PPP的产前诊断措施包括超声、磁共振成像(magnetic resonance imagine,MRI)、孕妇血清标志物检测和胎儿遗传物质分析等。

1.超声成像:超声成像(包括灰阶成像、彩色多普勒和三维超声成像)尤其是经阴道超声在前置胎盘、胎盘植入的诊断中起着举足轻重的作用。作为产前诊断最常用的检查手段,超声具有安全、准确、经济等诸多优点。早在1990年,Leerentveld等[3]就提倡使用经阴道超声作为诊断前置胎盘的金标准,其敏感性和特异性分别高达87.5%和98.8%,阳性预测值和阴性预测值分别为93.3%和97.6%。妊娠28周后,超声图像发现胎盘附着于子宫下段剖宫产瘢痕处即可诊断PPP,同时应判断胎盘是否植入。声像图出现的“胎盘空隙(不规则血管裂隙)”、“子宫肌层变薄”、“胎盘和肌层分界不清”、“膀胱和子宫肌层间分界不清”等异常征象高度提示胎盘植入,甚至穿透性胎盘[4]。Comstock等[5]分析了“胎盘-子宫肌层间隙的消失”、“胎盘空隙”和“膀胱后壁与子宫间隙受侵”3个指标预测胎盘植入的敏感性,结果分别是57.0%、78.6%和21.4%,超声发现“胎盘空隙”诊断胎盘植入的阳性预测值最高(93%),如果出现2个上述声像特征,则阳性预测值将高达86%。Wong等[6]发现,“胎盘-子宫壁间隙的破坏且有血管穿过此区域”具有最高的预测价值,同时,他们使用一个包含6个声像特点的综合评分系统来诊断胎盘植入,其敏感性和特异性分别达到89%和98%。最近,有文献报道,三维能量多普勒超声图像出现“基底面视图上广泛密集的血管网”诊断胎盘植入的敏感性为97%,特异性为92%,阳性预测值为76%[7]。有学者总结了和胎盘植入有关的主要超声声像学特点:胎盘后正常低回声区的消失;胎盘内“瑞士奶酪”样的多发血管空隙;子宫-胎盘缘、子宫肌层-膀胱分界面连有血管或胎盘组织,或者穿透子宫浆膜;胎盘后子宫肌层厚度<1 mm;三维能量超声胎盘基底面视图上存在大量融合成片的血管[2]。

2.MRI:由于费用昂贵、操作复杂等客观因素,临床上MRI在诊断前置胎盘、胎盘植入方面尚未被广泛应用。但MRI具有良好的软组织分辨能力,确能为判断胎盘植入、胎盘穿透以及是否侵犯周围器官或组织提供非常有价值的信息[8]。Lax等[9]认为,胎盘植入的MRI图像特点包括“子宫的异常突起”、“胎盘内混杂信号”和“T2加权像中胎盘内出现暗条带”等。虽然目前尚缺乏评价MRI用于诊断超声疑诊的前置胎盘或胎盘植入是否可改善妊娠结局的文献,但是MRI可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时的首选检查方法。

3.实验室检查:对诊断胎盘植入可能有意义的生物学指标包括孕妇血清甲胎蛋白、孕妇血清肌酸激酶、孕妇血清游离胎儿DNA、胎盘mRNA 等[10],但是缺乏前瞻性的研究评价这些指标用于诊断胎盘植入的价值。当发生胎盘植入时,胎儿血中的甲胎蛋白可直接进入母血,母体血清中甲胎蛋白水平可明显升高,若排除了胎儿畸形、胎盘内出血等情况则应考虑胎盘植入。胎盘植入患者血清中肌酸激酶升高主要是因为滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞,从而使肌酸激酶释放入母血,孕妇不明原因的肌酸激酶升高要考虑到胎盘植入的可能。研究还发现,前置胎盘和胎盘粘连患者,孕妇血清游离胎儿DNA 滴度升高,胎盘植入时升高尤其显著,该指标对胎盘植入的诊断也可能有提示作用。另外,因为胎盘植入导致胎盘屏障受损,胎盘细胞可经受损的胎盘屏障进入母血,所以检测母体血清中胎盘mRNA 也有助于诊断胎盘植入。

二、孕产期管理策略
　　产前应充分估计到PPP发生产后大出血的可能性,做好大量输血甚至子宫切除的准备。终止妊娠的方式应为剖宫产,对于终止妊娠的时间以及选择保守或激进手术方式,目前尚无定论,但可根据术前超声或MRI检查的结果制定合理的手术方式。根据胎盘是否植入,可将PPP分为植入型和非植入型,前者的管理应更加激进。例如,超声或MRI检查提示PPP植入较深或者几乎穿透子宫下段,通过保守治疗保留患者生育能力的可能性很小,或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时,应于产前尽早作出子宫切除的决策。由于缺乏充分的准备,产前未被发现的PPP预后异常凶险。

(一)植入型PPP的管理
1.产前保健:PPP产后出血的风险巨大,有必要进行合理、充分的产前预测,但目前国内外尚缺乏较为系统的预测前置胎盘产后出血的评分方法。虽然程蔚蔚[11]曾提出预测前置胎盘产后出血的“高危评分法”,遗憾的是此评分法未涉及合并胎盘植入的情况,应用范围有。因此,产前需根据患者的具体情况进行个体化的指导,包括改善营养状况、纠正已有的贫血等,以期提高患者对产后出血的耐受性,同时密切关注胎儿的生长发育状况。美国母胎医学协会(Societyfor Maternal-Fetal Medicine,SMFM)建议,产前诊断胎盘植入的孕妇应口服铁剂以增加铁储备及携氧能力,但目前尚缺乏该措施对胎盘植入孕妇的围产结局影响的证据。择期剖宫产的时机尚无统一标准,应根据孕妇临床情况、胎儿肺成熟度等决定[12]。虽然有保守治疗至足月分娩的成功案例[13],但不少学者仍主张于足月前在促胎肺成熟的基础上择期剖宫产。Hull和Resnik[14]甚至建议,前置胎盘合并胎盘植入的孕妇均应在妊娠34周时结束妊娠,并且全部拟行子宫切除术,原因是此类孕妇若行非计划的急诊剖宫产,则其产后发生致命性大出血的危险性将远远超过早产所带来的危险[15]。

2.围手术期管理:(1)术前准备:PPP需要多学科的综合管理,根据需要请相关科室的专家会诊,必要时共同参与手术或抢救。术前联系血库准备充足的血液制品,建立良好的双静脉通道,以便快速补充血容量、使用宫缩剂等。拟行子宫切除的患者,术前常规应用抗生素预防感染。手术前的再次超声检查可帮助确定手术入路,以确保手术时能尽量避开胎盘并减少副损伤。术前预防性植入输尿管支架、堵塞盆部血管、植入髂总动脉球囊导管甚至腹主动脉球囊导管等措施,虽不常规采用,但可根据患者的具体情况进行选择。Eller等[16]通过回顾性病例对照研究发现,虽然术前植入输尿管支架能够降低某些围产期不良结局,但并不能明显降低输尿管创伤的发生率。而术前预防性堵塞盆部动脉虽然有可能减少术中出血[17],但尚缺乏其改善围产结局的直接证据,且有可能导致穿刺部位血肿形成、局部脓肿形成、组织坏死等不良后果[16]。最近,有不少关于双侧股动脉鞘内预防性植入髂总动脉球囊导管、术中发生大出血时再堵塞髂总动脉并进一步采取介入手段止血的报道[18-20],这种方法可以减少术中出血量,但同时也存在血栓形成的危险。国外有研究者采取这种方法预防和(或)控制产后出血取得了不错的效果,在子宫切除之后、关闭腹膜之前将球囊导管放气,充分止血后关腹,术后6~12h取出导管,但原位保留1根管鞘至术后第2天,保证术后发生出血时能及时行介入动脉栓塞术止血[14]。术前预防性植入腹主动脉球囊导管国外罕有报道,国内尚未检索到相关报道。(2)术中处理:①子宫切除:不少学者都认为子宫切除较保守治疗对胎盘植入的患者更加安全,因此建议对不要求保留生育能力的前置胎盘合并胎盘植入者,产后常规切除子宫,以减少发生致命性产后大出血的风险。另外,对那些要求保留生育能力的患者,一旦保守治疗无法有效地控制产后出血时,也应立即行子宫切除术。由于患者既往剖宫产术后常伴盆腹腔脏器粘连,在增加手术难度的同时也增加了术中出血及脏器损伤的概率,因此要求术者具有处理术中大出血的丰富经验。子宫切口可选择在胎盘较薄处,或者选择子宫体部切口以避开胎盘[21],必要时还可借助术中超声定位胎盘。切开子宫后应迅速娩出胎儿,减少胎儿失血,然后将麻醉方式改为全身麻醉。在子宫切除之前,任何试图剥离胎盘的措施都是不可取的,术中应仔细解剖、止血,尤其注意避免损伤膀胱和输尿管。由于子宫切除时仍有活动性出血,故需以最快的速度准确地“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下,然后缝合打结,缝合顺序与钳夹顺序相反。有个别预防性结扎子宫动脉或髂内动脉以预防术中大出血的报道[22],但效果并不肯定。当胎盘穿透甚至累及膀胱时,可能需要膀胱切开,有时还需要切除部分膀胱,但出血风险很大[23]。术中应密切观察并准确估计出血量,严密监测患者生命体征,反复多次查血红蛋白及凝血因子等,决定是否输血及具体的输血种类和输血量,有条件的机构还可使用血液滤过器回输自体血。术中持续的大出血可采用血管结扎或栓塞、盆腔压迫或填塞、腹主动脉压迫或钳夹等措施止血[2]。②保守治疗:虽然子宫切除可能是植入型PPP更安全的手术方式,但患者将永久丧失生育能力。值得欣慰的是,近年来国内外学者针对胎盘植入开展了许多保守治疗方法的尝试,包括使用甲氨蝶呤等药物治疗、胎盘局部植入的楔形切除或者“8”字缝扎、凝血酶纱条宫腔填塞、B-Lynch缝合术、宫腔内气囊压迫、子宫动脉结扎、介入栓塞子宫动脉或髂动脉等,并取得了一定效果[24-25]。Sentilhes等[26]通过多中心回顾性研究认为,有条件的医疗机构可以选择性地针对胎盘植入患者采取保守治疗,以保留子宫及生育能力,但也有少数严重并发症(如致命性大出血、骨髓抑制、严重感染等)发生。一旦保守治疗失败,发生难以控制的出血时,应果断切除子宫[27]。(3)术后监护:由于术中大出血、子宫切除等造成的严重创伤,患者需要接受严密的监护,因此术后需将患者送往重症监护病房进一步护理。应充分考虑有发生肾脏、心脏等器官功能不全的可能性。对于大量输血的患者,还应警惕输血相关肺损伤和(或)急性呼吸窘迫综合征的发生。术后密切监测尿量、中心静脉压、氧饱和度、血红蛋白、凝血功能、电解质等指标,如果怀疑仍存在活动性出血,应该积极行开腹探查术,并彻底止血。

(二)非植入型PPP的管理
　　非植入型PPP患者发生产后大出血的危险性比植入型PPP低得多,此类患者更多地采用保守治疗,与一般性前置胎盘患者的管理基本相似[28],包括高质量的产前保健(多次超声检查以确定胎盘没有植入)、必要时使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周、糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等,同时做好产后大出血的抢救准备。因为前次手术可能造成盆腹腔广泛粘连形成,增加了手术难度,因此术前要准备充分。在保守疗法无效或者产前将植入型PPP误诊为非植入型的情况下,应果断选择子宫切除。

(三)非预期PPP的管理
　　虽然随着我国产前保健质量的提高,大部分PPP能在产前发现。但在医疗设施相对落后的基层医院,以及那些未接受常规产前保健的孕妇中,PPP的早期诊断仍有困难,部分在术中才发现合并胎盘植入,此种情况尤为危险。虽然产时发现的PPP罕有报道,但此类患者围手术期的处理需更加积极,尤其是存在胎盘植入者,应及时做好后出血、子宫切除的准备。由于产前缺乏充分的准备,可能没有足够备血,髂内动脉植入球囊导管、子宫动脉栓塞等补救措施对于病情平稳的孕妇也许会起到不错的效果;但对于胎盘植入的患者,早期行子宫切除是控制产后大出血的更好的办法,可降低孕产妇的病死率和围产期并发症的发生率,特别是弥漫性血管内凝血的发生[14]。

　　总之,PPP易合并胎盘植入,并可导致产后大出血,严重者可致孕产妇死亡。此病重在预防,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,有利于降低该病的发病率。产前的早期诊断、高质量的产前保健和围手术期的多学科团队合作是降低PPP孕妇病死率、产后大出血及其他围手术期并发症发生率的关键。同时,也需要总结推广更多关于PPP的临床管理经验。

参考文献(略)