难治性产后出血的手术治疗

　　产后出血是导致孕产妇死亡率和发病率的主要原因之一。难治性产后出血是指胎儿娩出后24h内出血1000mL以上伴有低血容量表现，经过药物治疗无好转的严重产后出血，直接威胁孕产妇生命。临床上对于难治性产后出血常采用的保守性手术方法有宫腔纱条或球囊填塞、盆腔血管结扎、子宫捆绑式缝合及局部压迫缝合、盆腔动脉栓塞等。当上述保守性手术方法失败时，对于难治性产后出血，紧急围产期子宫切除（emergency peripartum hysterectomy, EPH）被认为是一个金标准和挽救孕产妇生命的有效办法。掌握围产期子宫切除的手术时机及快速、有效的手术方法，既可挽救产妇生命，又避免过早切除子宫。

1.围产期子宫切除及其相关危险因素

　　紧急围产期子宫切除（EPH）的发生率文献报道为2.4/万～40/万，众所周知EPH的发生率存在不同的地理学上的差异，这主要是和产前保健的缺乏、家庭分娩、转送医院时间延迟以及国家的社会经济状况有关。

　　大量的文献报道多产、高龄、硫酸镁和催产素注射、前次剖宫产病史或本次剖宫产、前置胎盘、胎盘植入等均是EPH的风险因素。50%的EPH患者至少有一次的剖宫产病史，剖宫产史导致EPH的风险增加10～12倍。爱尔兰的一项研究显示阴道分娩的子宫切除发生率为0.8/万，而剖宫产则为16/万。

　　产后出血的高危因素有凝血功能障碍、宫缩乏力、巨大儿、多胎、多产、产程延长、母亲肥胖、前次产后出血。由于人工流产和多次妊娠引起子宫内膜损伤、炎症等，以致内膜发育异常，易导致胎盘形成异常。产后出血和胎盘因素是EPH的两大主要原因。

2.围产期子宫切除手术指征

2.1  胎盘因素 

　　近年来，大样本的临床研究均显示对于EPH，胎盘因素已经取代子宫收缩乏力上升为首位的手术指征。文献报道EPH患者中胎盘因素所致者占45%～73.3%，子宫收缩乏力占26.6%～35.6%。随着剖宫产率的增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率随之增加。文献报道前次剖宫产者，胎盘粘连和植入的风险增加近10倍。另外，多次刮宫和高产次也是导致胎盘植入和前置胎盘的重要原因。瘢痕子宫、胎盘植入及凝血功能障碍是止血失败的危险因素。
当出现以下情况应考虑立即行子宫切除术：广泛的胎盘植入或穿透性胎盘；完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层及有剖宫产手术史，尤其胎盘植入在原切口部位者；胎盘植入保守治疗时出现严重宫腔感染，甚至出现败血症或脓毒血症；严重胎盘早剥，子宫胎盘卒中导致宫缩乏力，造成凝血功能障碍保守治疗无效；或当上述保守方法失败，出血难以控制时果断行子宫切除。

2.2  子宫宫缩乏力

　　宫缩乏力是产后出血的最常见原因，是导致EPH第二位原因。常见宫缩乏力的高危因素如多胎妊娠、巨大儿、早产、多产以及妊娠合并子宫肌瘤等。宫缩乏力所致EPH在再次剖宫产中风险增加4倍。胎盘早剥剖宫产是EPH的独立危险因素，胎盘早剥引起凝血功能障碍和子宫卒中。由于有效宫缩剂的应用，多种保守性手术方法的广泛采用，对于宫缩乏力引起的产后出血及时发现，处理得当，出血相对容易控制。

但是宫缩乏力当各种保守治疗无效，出血无法控制，产妇出现凝血功能障碍或多器官功能衰竭时，需紧急行子宫切除。

2.3 子宫破裂

　　子宫破裂作为EPH第3位的原因有逐年下降的趋势，其发生率为11.4%～45.5%，这主要归因于孕妇产次的减少、缩宫素使用更为谨慎合理以及前次剖宫产由子宫下段剖宫产术取代古典式剖宫产术。因此，在认真做好产前保健、提倡住院分娩的同时，应熟练掌握梗阻性难产的诊断与处理，合理使用缩宫素，积极降低剖宫产率，减少子宫破裂的发生。

但是子宫一旦破裂，导致大量出血，产妇迅速出现休克体征，因此必须根据子宫破裂的程度与部位，子宫破裂时间的长短，有无合并严重感染等情况迅速作出判断与处理。对于子宫破裂口大，不规整，难以进行破口修补者；或破裂时间长，出现明显感染征象；或子宫破裂口向下延伸至宫颈时，应考虑立即行子宫切除。

2.3  凝血功能障碍

　　产时严重并发症羊水栓塞死亡率达80%以上，可以发生DIC、严重产后出血及休克，若短时间内不能有效控制时，即使在休克状况下也应积极创造条件，抗休克，纠正凝血功能障碍，同时果断迅速切除子宫。手术本身可能加重休克，但是切除子宫后可以阻断羊水中有形物质继续进入母体血循环，控制病情不再恶化，可以阻止由胎盘剥离面开放的大血窦出血，使抢救获得成功。羊水栓塞不能与其他因素引起出血的处理等同，拘泥于出血量达到严重时再决定子宫切除很可能错失最佳手术时机，导致不可逆。

妊娠合并重症肝炎时，若肝细胞被严重破坏，造成凝血因子合成障碍或过度消耗，导致严重产后出血，甚至感染、休克，此时应立即切除子宫。

3.子宫切除手术时机

　　子宫是女性重要生殖器官，而且有内分泌及免疫功能，子宫切除虽能达到止血的目的，却以失去器官为代价，使年轻的患者永久丧失生殖功能，引起一系列生理、心理的变化，影响患者的生活质量，因此被视为处理产后出血的最后手段。产后出血处理成功的金科玉律是：诊断一定要有预判，处理永远要提早一步。主动的子宫切除和被动的子宫切除有很大的区别，循证医学的证据显示早切除子宫比晚切除好，晚切除子宫往往会导致大量出血，甚至DIC和死亡。

　　在考虑行EPH前应首先积极采用保守性治疗。这些措施包括子宫收缩药物、宫腔填塞、子宫捆绑式缝合或局部压迫缝合、子宫血管结扎、子宫动脉或髂内动脉栓塞止血，这对于年轻、低产次、血流动力学稳定的患者是尤其重要的。子宫切除的时机应根据出血原因、出血量、出血速度、休克程度综合考虑。如胎盘因素引起的出血往往出血汹涌，短期内出现DIC，勿过度保守治疗；但对于羊水栓塞等凝血功能障碍引起的产后出血不能单纯根据失血量来判断，应及时作出诊断，尽早决定是否切除子宫。

4.子宫切除的手术方法和手术技巧

　　对于宫缩乏力引起的出血者当其他的治疗策略均失败时可以行次全子宫切除术。不同文献报道EPH中次全子宫切除术占21%～80%。对于失血量已经很多，手术时间很长的危重患者，病变仅限于宫体部时，次全子宫切除术更有利于缩短手术时间，减少出血量，减少输血，减少术中及术后并发症。但是如果撕裂到宫颈、子宫破裂延伸至宫颈、或前置胎盘的子宫下段出血、胎盘粘连或植入引起的大量出血，则需要行包括宫颈的全子宫切除术。全子宫切除可能增加进入ICU以及增加术后并发症的风险。也有学者认为次全子宫切除术后宫颈残端有发展为恶性病变的潜在风险，并且需要常规的细胞学检查及术后出现其它与残端宫颈相关的问题如出血和异常分泌物，所以对EPH推荐行全子宫切除术。手术应由有经验的医师主持，原则上要求快、稳、准。

　　手术方法：子宫切除的方法同妇科，但是EPH患者组织水肿、质地脆、解剖不清，术中应动作轻柔、准确、快速，避免损伤大血管而加大手术难度。由于围产期子宫切除时仍有活跃性出血，故需要以最快速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续的少量钳夹组织，两侧均钳夹至主韧带和宫骶韧带水平以下。子宫切除后阴道顶两侧分别8字缝合止血后再缝合阴道顶。

　　手术技巧及注意事项：（1）产前诊断穿透性胎盘可能时，为降低泌尿道损伤可以在术前先放置输尿管支架。（2）切开子宫前尽量将膀胱推得低一些，尤其是对于前次剖宫产的病例，以免胎儿及胎盘娩出后出血多影响手术视野，且因缺乏张力而使下推膀胱困难。如果穿透性胎盘累及膀胱，子宫下段与膀胱粘连致密，下推膀胱困难时可以先断宫骶韧带，切开阴道后穹窿后手指进入阴道前穹窿，剪开阴道壁，由下至上分离子宫前壁下段与膀胱，降低泌尿道损伤的风险。（3）对于有前置胎盘或胎盘植入可能者，术前了解胎盘的位置及血供情况，选取避开胎盘的子宫切口，胎儿娩出后立即止血带捆扎子宫下段，减缓出血的速度，查清有无胎盘植入及植入的范围和深度，决定下一步治疗方案。（4）如果全子宫切除术后止血仍然不满意，可以采取阴道顶开放，并于盆腹腔及阴道顶分别留置负压引流管，以便进行腹腔引流，观察腹腔内及阴道顶渗血情况，预防血肿及感染。如果出现DIC，凝血功能障碍，手术时间长，亦可腹壁筋膜下再放置引流管1根，以充分引流利于腹壁伤口愈合。（5）由于围产期盆腔充血和盆底组织撕裂，所有的残端均应双重结扎；为防止2次手术，术中缝合一定要严密，止血必须彻底。（6）次全或全子宫切除术后由于消耗性凝血疾病导致盆腹腔创面弥漫性、持续性渗血，进行盆腹腔填塞是有效的，依次塞入至少5块大纱垫，争取时间使患者的血液动力学稳定，凝血功能正常，24～48h后取出。

　　EPH的手术并发症主要有：大量输血、DIC、肠梗阻、发热、泌尿道损伤、持续性出血需要二次开腹止血、伤口裂开、产后抑郁、围产儿死亡。大量输血的并发症如输血相关的急性肺损伤和术后出血。不同的病例研究发病率从10%～48% 不等，平均每人次输血6～12U，泌尿系统损伤8%（其中4%膀胱损伤，4%输尿管损伤）。由于血液急性大量丢失，患者在不理想的条件下接受紧急手术干预，因此EPH手术并发症大大高于非产科相关的子宫切除术。

　　子宫切除是抢救难治性产后出血，挽救孕妇生命的重要方法。前次剖宫产术后胎盘形成异常是导致EPH的首要因素，正确掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率；重视围产期保健，积极治疗妊娠期合并症及并发症。对于难治性产后出血，掌握EPH的手术时机、手术方法及手术技巧，减少孕产妇的发病率和死亡率。

参考文献 略