摘要:复杂性前置胎盘的剖宫产术手术复杂、难度大。避免大量出血、器官丢失和孕产妇死亡是其主要目的。手术从腹壁切口及子宫切口的选择、胎盘的个体化处置、手术保守治疗、子宫切除等方面都有其特殊性。各种处理方法都应严格掌握适应证、规范操作步骤,并灵活应用各种方法,才能获得最好的临床效果。
复杂性前置胎盘是指胎盘植入穿透子宫肌壁达子宫毗邻器官者,由于临床处理常常需要多学科管理,处理较为复杂与困难,国内陈敦金[1]将其称之为复杂性前置胎盘(complicated placenta increta)。复杂性前置胎盘的剖宫产术手术复杂、难度大。避免大量出血、器官丢失和孕产妇死亡是其主要目的。手术从腹壁切口及子宫切口的选择、胎盘的个体化处置、手术保守治疗、子宫切除等方面都有其特殊性。本文就复杂性前置胎盘术中止血技巧及术中处理做一阐述。
1腹壁及子宫切口的选择
手术取下腹部纵切口,即使患者原有切口为横切口也要选择纵切口。由于胎盘植入常见于前次剖宫产或子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的患者,其胎盘往往种植于子宫前壁,所以,腹壁切口的选择以腹部纵切口为宜,可充分暴露手术视野,方便腹腔探查与手术操作,且不延长手术时间。避开胎盘的子宫切口是减少出血的方法,如果损伤胎盘,而胎儿娩出后胎盘又不能在短时间内取出,将会在短时间内发生大量出血,推荐手术前对患者进行腹部超声检查来确定胎盘位置选择子宫切口[2]。子宫切口的选择应根据胎盘附着部位而定。无论选择哪种子宫切口,应尽量避开胎盘。若胎盘附着于子宫下段的后壁,选择子宫下段横切口;若胎盘附着于侧壁,可选择偏向对侧的子宫下段横切口;若胎盘附着于子宫下段的前壁,可见对应部位血管怒张,做子宫切口时应尽可能避开,可选择子宫体部或子宫下段纵切口。也可做子宫下段横切口,但是切口的位置要位于前次剖宫产切口的上方,切开子宫下段肌壁,迅速进行胎盘打洞后破膜,快速娩出胎儿[3]。
2术前放置输尿管支架的问题
术前放置输尿管支架可以降低手术近期并发症。复杂性前置胎盘常常累及膀胱,患者需行子宫切除时,常造成泌尿系统损伤,发生率高达29%,其中膀胱损伤占78%,可造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤等,常须行部分或全部膀胱切除或修补术[4]。因此,当术前诊断复杂性前置胎盘时,应考虑到子宫下段与膀胱粘连紧密,可在术前行膀胱镜检查并放置输尿管支架以预防术中泌尿系统的损伤。但输尿管支架作为一种异物,也会发生血尿、蛋白尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症。因此,手术前输尿管支架放置应严格掌握适应证,充分评估膀胱的粘连程度和子宫切除的可能性;应由技术熟练的泌尿科医师操作;如未发生膀胱或输尿管损伤,术后应及时取出。
3术中胎盘的处理
迅速娩出胎儿后,应用宫缩剂,止血带捆绑子宫下段,阻断子宫局部血流,检查胎盘附着部位,一旦发现为完全植入性前置胎盘时,应考虑从脐带根部切断脐带,结扎,将胎盘完整地留在原处,在胎盘上多处注射化疗药物,有保留生育功能要求者,迅速缝合子宫切口,关腹,继续保守治疗;无保留生育功能要求者,及时子宫切除,以减少出血、感染等危及产妇生命的情况发生。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血,应该尽量避免。对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗,局部切除植入的胎盘组织,然后用可吸收线8字缝扎开放的血窦,缝扎可以经宫腔内缝合,也可以在子宫的浆膜面缝合对应位置的子宫浆肌层,也可用Affornti子宫方形止血缝合法[5]。需要强调的是将胎盘保留在宫腔原位并对其进行药物治疗,相对于极力去除胎盘而言,不失为一种保留子宫的更好方法,已有很多成功的报道,但仍然有增加出血及感染的可能。建议严密监视生命体征、阴道出血量、子宫底的高度,动态监测血红蛋白、凝血功能状况;预防性应用广谱抗生素,并注意感染的征象,包括体温、子宫压痛、阴道排除物的色味性状,动态监测白细胞数量、C-反应蛋白(CRP)等。一旦出现阴道大量出血或宫腔感染,应及时开腹切除子宫,防止出现严重不良预后。
4术中出血保守治疗方法
当复杂性前置胎盘发生产后出血时,尽管有给予子宫收缩药物、按摩压迫子宫、B-Linch缝合和血管结扎或血管栓塞等措施,但这些方法优缺点并存,仅用这些方法并不总是奏效,甚至需要切除子宫,以保全母亲生命。可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。
4.1 宫腔填塞
宫腔填塞是一种治疗产后出血的传统方法,但因其感染或隐性出血等问题限制了其在临床的使用,但很多数据表明这项技术仍然很有效。宫腔填塞有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法,阴道分娩后宜选用水囊压迫,剖官产术中选用纱条填塞较为有利。宫腔填纱适合复杂性前置胎盘胎盘植入较浅、局部弥散渗血的患者,特别适合胎盘植入合并宫缩乏力的患者,可以争取抢救时间,稳定病情,以便于采取下一步处理。填塞纱布条应高温灭菌,纱布条的制作规格为宽5~6 cm、厚3~4层、长2 m。方法可采用从子宫切口进入,分宫体和下段两部分填塞,宫体部填塞时使用卵圆钳钳夹纱布轻柔从一侧宫角前后来回放置到另一宫角,顺势向下填塞至子宫切口。子宫下段填塞时钳夹另一纱布,纱布的末端延伸到子宫颈外口,以备取出时牵引。子宫下段体腔较窄,填塞时只需填实即可,顺势向上至子宫切口,与宫体部的纱布端对合缝合,完成填塞,然后缝合子宫,缝合子宫切口时切记勿将纱布缝入。宫腔填塞后应注意以下几点:(1)关腹前应观察阴道出血情况,确定无明显活动性出血再关腹。(2)关腹后在手术室继续观察阴道出血情况,不要急于回病房,如仍然有活动性出血,应客观评估,必要时做血管栓塞。(3)填塞后的患者注意实行个体化管理或进入重症监护。(4)密切监视生命体征。(5)注意出血量和液体出入量。(6)在腹部的宫底部做标记,密切观察子宫底高度,必要时超声观察宫腔内隐性出血情况。(7)动态监测血红蛋白、凝血功能状况。(8)持续缩宫素静脉点滴,使子宫处于收缩状态12~24 h以上。(9)预防性应用广谱抗生素。纱条放置24~48 h后取出,要注意取纱时应在手术室进行,取出前做好输液、输血等开腹手术的准备,一旦取纱后发生大量出血,应及时开腹子宫切除[6]。
4.2 B-Lynch缝合子宫
压迫性缝合(uterine compressionsuture,UCS)是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的新方法,在减少严重产后出血、降低子宫切除率方面发挥了重要作用。子宫压迫性缝合术具有操作简单、迅速、有效、安全等特点。1997年由英国学者首先报道,经典的BLynch缝合术又称子宫捆绑术或子宫背带裤缝合术,其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫,使子宫壁弓状血管被有效地挤压,血流明显减少、缓慢、局部血栓形成而达到止血目的;同时由于子宫肌层缺血,刺激子宫收缩,进一步压迫血窦,使血窦关闭而止血。目前临床上采用的有经典和多种改良的B-Lynch缝合法,但主要适应证均为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血,而对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离引起的产后出血,通常以B-Lynch缝合术结合其他止血方法才能取得较好效果。行B-Lynch缝合术前将子宫托出腹腔,先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性。手术步骤:下推膀胱腹膜反折,进一步暴露子宫下段。先从右侧子宫切口下缘2~3 cm、子宫内侧3 cm处进针,经宫腔至距切口上缘2~3 cm、子宫内侧4 cm处出针;然后经距宫角3~4 cm处的宫底部将缝线垂直绕向子宫后壁,与前壁相对应位置进针进入宫腔横向至左侧后壁与右侧相对应位置进针,出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁,与右侧相对应位置分别于左侧子宫切口上、下缘缝合。助手双手对宫体加压,同时收紧两根缝线,检查无出血即可打结,然后关闭子宫切口。改良的B-Lynch缝合法在缝线绕宫体时在宫体部做褥式缝合,以防止子宫收缩宫体变小后,缝线松弛,从宫体脱落,套入肠管。B-Lynch缝合完成后在子宫表面可见两条明显的凹陷。手术注意的要点还有:(1)打结时应缓慢、渐进、均匀、用力适度。(2)缝线松紧适度,太紧会影响子宫血供,太松达不到止血的目的,导致手术失败。总之,复杂性前置胎盘术中使用子宫压迫缝合术主要适用于子宫下段胎盘剥离面的出血,应根据具体情况灵活应用多种止血方法,才能获得良好的止血效果,而不能仅依赖子宫压迫缝合术。
4.3 盆腔血管结扎
盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。2009年我国“产后出血预防与处理指南(草案)”推荐子宫血管结扎适用于难治性产后出血,尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血,经宫缩剂和按摩子宫无效,或子宫切口撕裂而局部止血困难者。
4.3.1 子宫动脉结扎术
妊娠期的子宫血供极为丰富,其中90%来自子宫动脉,其余来自卵巢、宫颈、阴道等处的血管。子宫动脉在子宫峡部分为上行支和下行支,上行支供应子宫体部,下行支供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3 部分。胎盘植入大多数发生在子宫下段和宫颈内口处,子宫下段血管和血窦极为丰富,尤其胎盘植入在子宫下段时,并且子宫下段平滑肌极少,肌层薄弱,收缩力差,出血不易控制。结扎子宫动脉既能使子宫肌壁暂时缺血而收缩止血,而又能很快建立侧支循环,使子宫不易于发生缺血坏死,兼顾止血和保留生育功能的目的。子宫动脉结扎分为子宫动脉主干结扎、子宫动脉上行支结扎和子宫动脉下行支结扎。子宫动脉主干结扎需先打开后腹膜,首先找到髂内动脉,沿髂内动脉向下寻找,髂内动脉末梢的主干即为子宫动脉,小心分离子宫动脉,注意勿损伤与其伴行的子宫静脉和下方的输尿管,用4号丝线、间隔0.5 cm双重结扎,无需剪断,然后关闭后腹膜。一般结扎双侧子宫动脉。子宫动脉上行支结扎时,先向对侧上提子宫,于剖宫产切口稍下方触摸子宫峡部的、搏动的子宫动脉及上行支,术者左手放在阔韧带后叶子宫动脉上行支处,右手持针,从阔韧带前叶无血管处进针,阔韧带后叶对应处出针,再平行至子宫壁距宫旁内1 cm进针,至子宫前壁相应处出针,打结。注意缝扎应包括部分子宫肌层,但不要穿透黏膜。同法处理对侧。子宫动脉上行支结扎简单、快捷,手术技巧要求不高,有快速止血的作用,但止血的效果不如子宫动脉主干结扎。子宫动脉主干结扎需打开后腹膜,在后腹膜操作,要求术者熟悉盆底局部解剖,并具有良好的手术技巧。妊娠期的子宫峡部和宫旁具有丰富的血管网和静脉丛,所处位
置与输尿管、膀胱和肠管贴近,术中操作应精准,避免损伤和误扎。
4.3.2 髂内动脉结扎术
髂内动脉结扎是血管结扎中最有效的方法,但是由于髂内血管位置较深,其下有与之伴行的管腔粗大的静脉,一旦损伤会出现难以控制的大出血,造成严重后果。因此,对术者的手术技巧要求非常高,必要时应邀请盆腔手术经验丰富妇科医师共同操作。髂内动脉结扎时先打开后腹膜,暴露髂血管,以骶骨岬为标志,沿髂耻线向外两横指,纵行剪开后腹膜5 cm,钝性或锐性分离髂血管周围疏松组织,暴露并向内推开输尿管,充分暴露髂总动脉分叉处,向下内侧为髂内动脉,向外上方为髂内动脉。游离髂内动脉,使之与髂外动脉、髂内静脉分离。于髂内动脉起始部以下2 cm处,用2根7号丝线双重结扎髂内动脉。同法处理对侧。术中和术后注意的要点:(1)髂内动脉有众多分支,结扎时切勿损伤,应选择主干处结扎。(2)结扎后应查看足背动脉搏动情况,及时发现误扎髂外动脉。(3)双侧髂内动脉结扎后因盆腔缺血,局部组织坏死,可能会出现下腹疼痛、术后发热,给予对症处理多能缓解,但要注意与感染鉴别。
4.4 预防性球囊髂内动脉栓塞术
预防性球囊髂内动脉栓塞术(prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries)于1997年首次报道。该技术要求剖宫产在导管室进行,术前在双侧股动脉放置4号导管,脐耻间纵切,子宫切口选择避开胎盘的纵切口,胎儿娩出后行动脉栓塞,以减少出血。然后术者根据胎盘情况选择处理方式,包括子宫切除、保留胎盘在原位、胎盘楔形切除等。该技术与经导管动脉栓塞术(trans catheter embolization arterial embolization,TAE)比较的优势在于可以减少患者的搬动,尤其对生命体征不稳定的患者[7]。Bouvier等[8]对21例剖宫产术中胎盘全部或部分残留病例术后行子宫动脉栓塞术(UAE)进行了分析,其中7例预防性放置球囊,术中未发生显著出血,术后也未发生继发性出血。提示在导管室剖宫产后立即行UAE是胎盘植入患者保守治疗的有效方法,其优势在于血液动力学不稳定的患者减少搬动。Delauro等[9]对15项病例报道和5项使用球囊预防胎盘植入患者产后出血的研究进行了文献综述,显示使用球囊预防胎盘植入患者产后出血,在减少出血量和输血量方面存在争议。而一些报道认为是无益的,并且不能缩短手术时间和住院日,并增加了与导管有关的并发症,如母亲血栓发生事件。但都未报道该技术增加母儿死亡率。总之,目前均是一些病例报道和回顾性研究,尚需大样本、随机对照研究以便证实双侧髂动脉预防性放置球囊安全性和有效性。
4.5 子宫切除术
适用于各种保守性治疗方法无效者。复杂性前置胎盘需行子宫切除者,一般状态较差,需给予充分的支持治疗,包括各种血制品、液体复苏等。复杂性前置胎盘选择子宫全切除术的手术步骤基本与妇科子宫切除相同,但有以下特点,需注意:(1)胎盘已剥离,可取出胎盘,用大纱布垫填塞宫腔,粗丝线连续缝合子宫切口,以止血。(2)复杂性前置胎盘时,一般有胎盘植入,则不必剥离胎盘,将其留置于宫内,粗丝线连续缝合子宫切口后,用止血带环子宫峡部捆扎,减少出血量。(3)双侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管钳夹后切断,可暂不缝扎,以节省时间,迅速至子宫动脉,钳夹、切断、缝扎。子宫动脉切断后子宫出血减少,再返回缝扎双侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管。(4)复杂性前置胎盘的胎盘植入往往在子宫下段,子宫膀胱反折腹膜粘连紧密,无法下推膀胱,这时可从宫旁未粘连的腹膜处向下分离,绕过粘连处,横行至子宫前壁,分离子宫下段前壁与膀胱。也可先切断宫骶韧带,切开阴道后穹窿后手指进入阴道前穹窿,剪开阴道壁,由下至上分离子宫前壁下段与膀胱,降低泌尿道损伤的风险。(5)妊娠子宫变软,用手指触摸辨认阴道穹窿有一定困难,可手指入子宫切口内,触摸宫颈与阴道交界处,横行切开阴道前穹窿,再环形剪开阴道侧壁和后壁,断下子宫。(6)阴道残端连续锁边缝合,放置引流,以便进行腹腔引流,观察腹腔内及阴道顶端渗血情况,预防血肿及感染。(7)子宫切除术后,由于消耗性凝血疾病导致盆腹腔创面弥漫性、持续性渗血,进行盆腹腔填塞是有效的,依次塞入至少5块大纱垫,争取时间使患者的血液动力学稳定,凝血功能正常,24~48 h 后取出。(8)如果出现弥漫性血管内凝血(DIC),凝血功能障碍,手术时间长,亦可腹壁筋膜下再放置引流管1根,以充分引流利于腹壁伤口愈合[10]。总之,复杂性前置胎盘导致的严重产后出血已成为孕产妇器官丢失和死亡的主要危害。因此,产科临床上开展了大量研究,不断涌现新的止血和处理方法,收到了良好的效果,在一定程度上改善了孕产妇器官丢失和死亡的现状。但是,这些方法都存在优缺点,要求术者具有丰富的经验,术中根据不同情况灵活应用,才能获得最佳的临床效果。
参考文献 略
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