凶险型前置胎盘处理新方法探究

　　专家简介：海南医学院附属医院产科主任、产前诊断中心主任，省级学科带头人。教授、硕士生导师，主任医师。

　　现任海南省医疗事故技术鉴定专家、海南省降消项目组技术组专家、海南医学会计划生育专业委员会副主任委员、海南省计划生育技术专家、海南省妇产科专业委员会副主任委员、海南省重症医学专业委员会（肠内外营养支持治疗学组）委员、海南医学会围产医学专业委员会副主任委员、海南省微创专业委员会副主任委员、海南省抗癌协会理事、海南省妇幼保健协会常务理事、第一届中国妇产科在线（产科）专家指导委员会委员、中国妇产科学院宫颈疾病与细胞病理学分院专家委员会委员。兼任《中华产科急救电子杂志》编委；《临床技能实验学》、《妇产科见习指导》、《英汉对照妇产科实践指南》主编。近年来承担大量科研课题，共立项完成国家、省级科研项目20余项，完成并发表论文50余篇，获省级科技成果奖4次，市级科技成果奖4次，市级科技进步四等奖1次，三等奖1次。

　　擅长高危妊娠，产科急危重症，产前诊断、胎儿医学和优生优育，妇科肿瘤、腔镜技术。

　　近年来，随着剖宫产率的不断攀升，凶险型前置胎盘（PPP）的发生率亦经年上升，其高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现，直接威胁着母婴安全，而其导致难治性产后出血、休克、DIC，是孕产妇发病和死亡的重要原因。在诊治方面，对该病由最初的不了解，到目前各种治疗方法的层出不穷，如按摩子宫、加强宫缩、宫腔堵塞纱条或球囊、8字缝合、方块缝合、Blynch缝合、子宫动脉上行支/子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、剖宫产术后选择性子宫动脉/髂内动脉栓塞术治疗等，但是并不完全能解决患者大出血的风险，而且会失去患者的最佳抢救时机，因为患者行剖宫产术时在胎儿娩出前后及剥离胎盘时发生瞬间大量出血，导致循环失代偿而休克。常常没有足够的时间及机会采取上述措施。针对该PPP瓶颈，我们海南医学院附属医院产科经过一段时间摸索，于2015年起对凶险型前置胎盘植入高危的患者行术前双侧髂内动脉球囊临时置入术，剖宫产术后将球囊扩张行封堵术。该方法已应用于10余名患者，均取得满意的疗效，目前未发现术后相关并发症。

　　我们以一个详细的病例做为该方法介绍的切入点，如下：

　　病例1：患者，徐某某 ；年龄：26岁；患者因“停经31+5周，阴道流血半天”于2015-11-01入院。

　　该妇平素月经规则，周期28-30天，经期5-6天，量中，无痛经，本次妊娠为自然受孕，末次月经：2015-03-25，孕产期:2016-01-02。1-0-1-1。2012年因“前置胎盘、胎位不正”在儋州市人民医院行子宫下段剖宫产术（腹壁横切口），自然流产1次，未清宫。早孕期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，孕期无腹痛腹胀，阴道流血流液等不适。孕期不定期产检，未行唐筛，OGTT、系统彩超，行地贫基因检测提示-α3.7/αα,其丈夫地贫基因未见异常。患者2015-11-01无明显诱因出现阴道出血，量多，约300ml，无明显腹痛腹胀，在当地医院予止血对症处理后转至我科。

　　入院查体：生命体征平稳，神清，心肺未闻及异常。腹隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不清。双下肢无浮肿。产检：宫高31cm，腹围79cm，胎心145次/分，未扪及宫缩，胎膜未破，子宫下段无压痛。辅查： 2015-11-01 我院产科彩超：宫内妊娠单活胎，大小相当于33周左右，完全性前置胎盘，胎盘附着于子宫前壁、下段后壁，子宫壁下段及膀胱壁异常声像，考虑胎盘植入部分膀胱壁可能性大。

入院诊断：

1、凶险性前置胎盘

2、胎盘植入？

3、G3P1宫内妊娠31+5周，先兆早产

4、地中海贫血（-α3.7/αα）

5、头位

　　入院予预防感染、止血、抑制宫缩、促胎肺成熟对症治疗，监护胎儿宫内情况，注意患者阴道出血情况，监测血糖、血压。入院化验：血常规：HGB81g/L，HCT26.5%，营养性贫血检测提示缺铁性贫血。尿常规、甲功、肝肾功能、流产筛查组套、肝素活性测定、狼疮抗凝物、胎盘生长因子、宫颈分泌物培养等未见明显异常。心脏彩超示：主动脉瓣血流速度增快，三尖瓣轻度返流。左心收缩功能测值正常。心电图、腹部彩超未见异常。监测血糖、血压未见异常。予输血纠正贫血，术前血红蛋白为96g/L，病程中监测血常规、超敏C反应蛋白、中毒颗粒、降钙素原等感染指标未见明显异常。入院后阴道出血情况逐渐好转。

　　2015-11-03盆腔核磁共振：1、完全性前置胎盘2、胎盘位于左前壁，前下壁局限性植入可能性大。2015-11-11复查产科彩超：宫内妊娠大小相当于34+W,EFW 2355g，羊水指数179mm，子宫壁异常声像，考虑胎盘植入（局部子宫浆膜层及膀胱受侵）。完全性前置胎盘，臀位。2015-11-22复查产科彩超：宫内妊娠大小相当于36+W,EFW 2851g，羊水指数111mm，子宫壁异常声像，考虑胎盘植入（局部子宫浆膜层及膀胱受侵）。完全性前置胎盘，臀位。

　　住院期间告知患者家属互助献血备好血源，病程中及术前均请安全保卫部谈话告知病情风险。于24/11 孕35周，行“双侧髂内动脉球囊临时置入术”后，在硬外麻下行“双侧输尿管支架置入术+阴道纱布填塞术+次全子宫切除术”，术中见子宫增大如孕周，部分大网膜与子宫前壁粘连，膀胱粘连于子宫下段，子宫前壁见大量血管怒张，呈团块凸出于子宫表面，左侧为重，向下侵犯膀胱，行子宫体部横切口，以臀位娩出一活女婴，体重2700g，1分钟、5分钟阿氏评分均10分，羊水清，胎儿娩出后将子宫娩出腹壁，下段扎止血带，两侧髂内动脉球囊扩张止血，行次全子宫切除术，术中探查双侧附件未见明显异常，术后检查标本：见胎盘位于子宫前壁、后壁及左侧壁，完全覆盖宫颈内口，左侧壁胎盘植入明显，范围约13x12cm，仅余浆膜层，术中出血约1200ml。术后8小时行双侧髂内动脉栓塞术。术后恢复好，按期出院。

　　过程及分析：我们在充分大量备血的情况下，做好充分术前准备，同时请相关科室如麻醉科、ICU、新生儿科等会诊，入手术室后，将患者取平卧位，常规消毒铺巾，局麻，穿刺双侧股动脉，植入动脉鞘，以导丝引导，插入导管于双侧髂内动脉，后予导管交换技术将球囊导管送至双侧髂内动脉。取出导丝，预扩张球囊，记录好导管位置。抽空球囊后，固定导管及动脉鞘。行剖宫产术，待胎儿取出后即行扩张球囊实施动脉封堵。然后根据术中出血情况、胎盘植入情况、膀胱植入情况进行快速评估，评估出产后出血可能性大者，立即行球囊扩张栓塞动脉，经后路行次全子宫切除术，术后再次行常规选择性双侧髂内动脉栓塞术。对于产后出血不多的患者，即拔管撤鞘。术后加压包扎双侧腹股沟穿刺点，双下肢制动平卧8H，观察双侧穿刺点有无出血及足背动脉搏动情况。术后患者恢复良好，未见有并发症。

　　我们认为，该方法解决了以往传统的动脉栓塞介入治疗的弊病，如介入不及时错过抢救时机、产后大出血血压下降休克状态下难以摸及股动脉搏动，经快速穿刺及置管带来困难、并发症多等弊端。另外，该方法闭塞出血动脉，使出血器官内动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓形成；子宫动脉/髂内动脉栓塞后因子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧导致收缩加强，达到控制出血的目的。通过此法，可以达到双重止血的目的，同进也尽可能减少盲目穿刺带的栓塞并发症。我们认为，该方法是凶险型前置胎盘的一种全新、安全、有效的方法。当然，是否有确切的或不可预知的并发症，尚在我们的进一步观察中，毕竟没有一种手术方法是完全可以避免并发症的产生的。

以下是该病例在手术过程中的实景呈现：

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