子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效判定时间点研究

　　子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）治疗子宫肌瘤（uterine myoma，UM）已有20余年的历史，其机制为通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，导致肌瘤的坏死，从而缓解症状。从已有的报道看，UAE疗效确切，且具有操作简便、创伤小的优势。虽已有大量报道证实其可在术后1年内达到相应的效果，但目前仍无关于疗效判定时间的具体研究，各学者对于评价子宫肌瘤UAE治疗是否有效的具体时间点亦无统一的意见。而明确子宫肌瘤UAE疗效评判时间点对于UAE术后患者的管理尤为重要，有助于正确评判UAE治疗情况并适时对治疗效果欠佳的患者进行干预。本研究自1999年起应用UAE治疗子宫肌瘤并在治疗后不同时间点进行规律随访，现报道如下。

　　1.1    一般资料    选取南方医科大学南方医院及广州市第一人民医院1999—2012年因子宫肌瘤行UAE治疗并具有相对完整随访资料的397例病例，术前均行核磁共振或超声检查明确诊断为子宫肌瘤，患者自愿要求行UAE治疗并签署知情同意书。

        患者手术时年龄22～54（39.02±5.95）岁。单发子宫肌瘤62例，其中黏膜下肌瘤5例、肌壁间肌瘤38例、浆膜下肌瘤1例、位置不明18例；多发性子宫肌瘤319例，类型不明16例。术前子宫体积42.13～2442.84（379.74±308.48）cm?；术前子宫肌瘤体积1.14～1528.74（145.74±159.87）cm?。术前月经量过多327例，经量正常70例。

　　1.2    栓塞方法    取右侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最明显处，采用Seldinger’s技术，完成股动脉置管，在盆腔动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的引导下将4.0～5.0F导管或3.0F微导管在导丝辅助下分别插入双侧子宫动脉或超选择进入其上行支。根据DSA造影下肌瘤血管网的特点以规格分别为300～500μm、500～700μm、700～900μm的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒；海藻酸钠微球血管栓塞剂（sodium alginate microspheres，KMG）；新鲜明胶海绵颗粒（gelfoam，GF）混合抗生素和造影剂进行栓塞，并再次经DSA造影证实栓塞完全。栓塞结束后，拔出导管、导管鞘，压迫穿刺点。

　　1.3    病例随访    术前记录患者UAE治疗时年龄、肌瘤类型、术前月经周期、经期、月经量、术前肌瘤总体积等资料，术后1、3、6、9个月、1年返院复查，行超声或CT或核磁共振检查监测肌瘤体积变化，并详细记录各月经周期中所用同种卫生巾数量，评估月经量改变情况。

　　1.4    疗效判定标准

　　1.4.1    子宫肌瘤体积评判标准    根据术后子宫肌瘤体积变化情况对UAE术后疗效进行评估：（1）显效：UAE治疗后，肌瘤体积缩小≥50%。（2）有效：UAE治疗后，肌瘤体积缩小20%～50%。（3）无效：UAE治疗后，肌瘤体积缩小＜20%。显效及有效在疗效判定时均归为有效。

        其中计算子宫及肌瘤的体积公式为椭球形体积公式，多发性子宫肌瘤的体积为各肌瘤体积之和。

　　1.4.2    月经量评判标准    根据患者每次月经所使用卫生巾的数量评估月经量，每个月经周期所用卫生巾多于20片（月经量＞80mL）为月经量过多。根据月经量改变情况评估UAE术后疗效：术前月经量过多者术后无月经量过多为有效；术后月经量仍过多者为无效。

　　1.5    统计学方法    应用SPSS 21.0统计软件，所有计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示。重复测量资料使用广义估计方程模型分析其差异性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2.1    UAE治疗后各时间点子宫肌瘤体积变化    应用广义估计方程对子宫肌瘤体积变化进行分析，Wald χ?=85.914，P=0.000，提示UAE术前及术后不同时间点间差异有统计学意义。进一步进行两两比较，UAE术前与术后5个时间点相比均差异有统计学意义（P=0.000），表明UAE术后肌瘤体积缩小的疗效显著；术后1个月与术后3个月、6个月、9个月、1年相比差异均有统计学意义（P=0.01；P=0.000；P=0.002；P=0.000）；术后3个月与术后6个月肌瘤体积差异有统计学意义（P=0.002）；术后6个月肌瘤体积与术后9个月及1年相比差异均无统计学意义（P=0.053；P=0.203）；术后9个月与术后1年的肌瘤体积差异无统计学意义（P=0.328）。

　　2.2    UAE治疗后各时间点月经量改变疗效的评价    应用广义估计方程对月经量改善百分比的结果进行分析，Wald χ?=10.225，P=0.037，提示UAE术后各时间点月经量改善百分比差异有统计学意义。进一步进行两两比较，术后6个月月经量改善百分比与术后1个月、3个月均差异有统计学意义（P=0.026，P=0.044），但与术后9个月及术后1年差异无统计学意义（P=0.495，P=0.099）。

        子宫肌瘤是妇女生殖系统最常见的良性肿瘤，主要表现为经量增多、经期延长、下腹包块及相应的压迫症状。子宫动脉栓塞术作为子宫肌瘤的治疗方式之一，主要是通过阻断子宫动脉及其分支，达到肌瘤去血管化的目的，肌瘤细胞相对于正常子宫平滑肌细胞对缺血缺氧的耐受力较差，栓塞后由于血流阻断，致使肌瘤细胞坏死、吸收，肌瘤体积缩小，从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。自1995年开始报道用于子宫肌瘤的治疗以来，国内外各学者研究认为子宫动脉栓塞术可以有效缩小子宫肌瘤体积，并改善月经量过多等相应的临床症状，但各学者对于评价子宫肌瘤动脉栓塞是否有效的具体时间点无统一的意见，这也是导致各项研究对UAE术后疗效的评价不一致的重要原因之一。因此，明确子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效评判时间点对于UAE术后患者的管理尤为重要，有助于正确评判UAE治疗情况并适时对治疗效果欠佳的患者进行干预。

　　子宫肌瘤UAE治疗术后疗效多从肌瘤体积变化及月经量过多等临床症状改善两方面来评价，而治疗是否有效取决于两个方面：第一，在子宫动脉栓塞时能否使肌瘤出现完全性的坏死；第二，坏死的肌瘤能否达到满意的吸收。子宫肌瘤栓塞后自身血运受阻，内部发生缺血坏死、瘤体及宫体缩小，宫腔面积相应缩小，从而经血过多的症状也随之改变。陈春林等观察到UAE治疗后子宫肌瘤缩小的方式有4种：一是子宫肌瘤逐渐缩小；二是在1～2个月内先增大，再逐渐缩小；三是在一定的时间内保持不变（6个月之内），然后再逐月缩小；四是不缩小。刘淼也对比分析了UAE术后患者的临床症状、子宫和肌瘤体积与术前的变化，认为术后3个月开始子宫及肌瘤体积分别缩小38.1%和48.3%，术后6～24个月两者均呈进行性缩小。这提示子宫肌瘤UAE术后肌瘤体积变化表现的多样性。众多学者的研究均认为，子宫肌瘤体积及月经量过多等临床症状可在UAE术后1年内缩小及改善，国内外的研究人员根据自己的经验分别采用术后3个月、6个月、1年等时间点作为UAE术后疗效相关研究依据，而具体的疗效判定时间点尚无研究进行验证，也无统一的意见。

　　对比本研究中UAE术前及术后子宫肌瘤体积，UAE治疗在缩小子宫肌瘤体积方面的效果较满意。从UAE治疗后不同时间点子宫肌瘤体积变化看，本研究发现，UAE术后6个月较术后1个月及3个月时子宫肌瘤体积均显著缩小，而与术后9个月及1年差异无统计学意义。这表明，子宫肌瘤动脉栓塞术后体积逐渐减小，至术后6个月后达到稳定水平，之后虽体积均值稍有回升，但差异无统计学意义。本团队前期研究分析了子宫肌瘤动脉栓塞术后子宫肌瘤体积的变化趋势，绘制出子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效曲线，并根据该曲线将疗效分为4期：术后6个月内子宫肌瘤体积下降最明显，可达总体缩小率的70%，称为快速缩小期；术后6个月到1年子宫肌瘤体积仍有缩小，但较之前缩小缓慢，约为总体缩小率的30%，称为缓慢缩小期；术后1～3年子宫肌瘤体积维持在术后2年水平无明显变化或略有上升，称为平台期；术后3～5年肌瘤体积缩小率明显降低，有部分患者发现新肌瘤或原肌瘤体积增大，将此阶段称为复发期。本研究的结果相一致与此相符。

        既往研究报道认为，UAE治疗可以有效缓解月经量过多等症状，相应的指南也建议UAE用于治疗引起经量过多及经期过长的子宫肌瘤。本研究结果显示，根据UAE治疗后月经量改变情况来看，术后6个月月经量改善百分比与术后1个月、3个月差异均有统计学意义，但与术后9个月及术后1年相比差异无统计学意义。结果提示，UAE术后月经量改变疗效逐渐显现，至术后6个月时达到稳定水平。这也为月经量过多的患者术后疗效的判断提供了相应的依据，当治疗的疗效欠佳时可以及时选用其他治疗方法，及时解决患者的病扰。

        综上所述，本研究认为，UAE术后6个月是评价子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效较为合适的时间，这为UAE疗效的评价进一步提供了依据。