子宫内膜癌患者保留生育功能治疗相关问题

北京大学人民医院妇科 王建六

　　子宫内膜癌是女性最常见的妇科三大恶性肿瘤之一，绝经后女性是子宫内膜癌的高发人群，但是3%～14%的子宫内膜癌发生于40岁以下的育龄期女性，且比例逐年升高。育龄期子宫内膜癌患者在治愈癌症的同时有十分强烈的保留器官或生育功能的愿望。经过半个多世纪的临床摸索与实践，早期子宫内膜癌保留生育功能治疗发展迅速。本文就相关问题进行介绍。

适应证 

　　治疗应严格执行适应证，患者必须符合下列所有标准才考虑保留生育功能：（1）年龄＜40岁；（2）子宫内膜腺癌；（3）高分化；（4）孕激素受体阳性；（5）血清CA125正常；（6）无子宫肌层浸润；（7）无生育障碍；（8）渴望保留生育功能；（9）有良好的随访条件。 

治疗方案 

　　目前，子宫内膜癌保留生育功能的治疗流程包括宫腔镜直视下电切病灶、孕激素治疗（3～6个月）、含孕激素宫内避孕器（12个月）及助孕治疗。

药物治疗 

　　现在治疗常用药物种类包括醋酸甲羟孕酮（MPA）、甲地孕酮（MA）、激素激动剂、芳香化酶抑制剂（来曲唑、兰他隆）等。在患者进行孕激素治疗时，用药剂量变化很大，MPA100～800 mg，或MA 40～160 mg，并且需要3个月评估一次（12周有反应），连续6个月进行治疗。 

治疗后随访 

　　治疗后经过诊刮已经证实子宫内膜癌完全缓解后可尝试自然妊娠3个月，仍未妊娠者进行相应的辅助生育。需要注意的是，辅助生殖技术并不影响预后，而且体外受精使用的药物并不增加子宫内膜癌复发风险，治疗期间应密切随访，对患者进行评估。

临床效果 

　　根据现有资料来看， 保守治疗总体有效率50%~70%，患者治疗结束后应积极助孕，助孕药物尚无母胎不良反应报道。但是从数据来看，总体上患者妊娠率较低，只有20%～50%，而且有一定的妊娠并发症风险，如流产和早产等。患者的分娩多为剖宫产，胎儿以双胎和多胎为主。但是需要注意的是，该治疗复发率较高（约30%），并且有一定的病死率。 

完成生育后处理 

　　若成功完成分娩，在产后6周应进行诊刮。最好在宫腔镜直视下进行诊宫，以评价子宫内膜的状态。如果行剖宫产分娩，建议术中留取腹腔冲洗液，对盆腔和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶进行活检。因孕激素治疗后或完成生育后有肿瘤复发的风险，有专家建议产后进行子宫切除术，但也有专家提出根据子宫内膜病变原因来确定。