羊水细胞染色体产前诊断

　　摘要：目的探讨各种细胞遗传学产前诊断指征与胎儿染色体异常的关系。方法2011年1月至2013年4月于重庆医科大学附属第一医院妇产科在知情同意的前提下，由超声引导对3495例孕中期高危孕妇（孕16~21+6周）行羊膜腔穿刺术，抽取适量羊水进行细胞培养及染色体核型分析。比较不同产前诊断指征与胎儿染色体异常核型检出率的关系。结果羊水培养成功3494例，成功率99.97%。检出异常核型120例，异常率为3.43%（120/3494），其中染色体数目异常70例，结构异常31例，其他异常19例。各种产前诊断指征中，单纯高龄（分娩时孕妇年龄≥35岁）1498例，检出异常核型47例，异常检出率为3.14%；母血清学筛查高风险1560例，异常核型38例，检出率2.44%；无创产前DNA检测高风险38例，异常核型30例，检出率78.95%,后者检出率分别与前两者相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论掌握好各种产前诊断指征，对高危孕妇进行羊膜腔穿刺及染色体核型分析可有效提高胎儿染色体病的检出率，减少出生缺陷的发生。

　　染色体病是由于染色体数目异常或结构畸变而引起的疾病，是导致出生缺陷的重要原因之一。我国活产新生儿中染色体异常的发生率约为0.5%[1]。其中，21-三体综合征发病率最高，其次为性染色体异常和结构性染色体异常。目前多数染色体病无法治疗，因此产前诊断作为二级预防措施，是降低出生缺陷的重要手段，而羊水细胞染色体核型分析是产前诊断胎儿染色体病的“金标准”[2]。现将重庆医科大学附属第一医院2011年1月至2013年4月3495例羊水细胞染色体产前诊断结果分析如下。

1资料与方法

　　1.1 一般资料2011年1月至2013年4月因各种产前诊断指征来我院进行羊膜腔穿刺的孕妇3495例，每例孕妇必须签署知情同意书，孕周16~21+6周，年龄19~47岁。孕妇产前诊断的指征包括：单纯高龄、母血清学筛查高风险、无创产前DNA检测高风险、不良孕产史、超声显示胎儿异常、其他因素（包括夫妇一方为染色体异常携带者、早期服药史、不良接触史、孕妇智力低下、羊水过多或过少等）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 标本采集超声引导下无菌抽取羊水20~25mL分装入2支15 mL的无菌离心管中，密封并立即送检。

　　1.2.2 试剂和仪器采用美国Gibco（Gibco AmnioMax-Ⅱ,USA）和Irvine Scientific 公司生产的ChangMedium D两种专用羊水培养基；仪器主要有Thermo Scientific Series 8000 水套式CO2培养箱、Zeiss MetaSystems染色体分析系统。

　　1.2.3 实验室方法离心弃上清，每管留细胞沉淀物及羊水约1 mL，采用双平行法分别接种于两种不同的羊水培养基中，置入37℃、5% CO2培养箱开放式培养7~9d,观察、换液。当细胞贴壁生长旺盛，克隆中出现较多圆亮的细胞时即可收获。常规染色体制片，G显带。按照2010年卫生部发布的《胎儿染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标准》和人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN2005）进行核型分析诊断。

　　1.3 统计学处理所得数据采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

　　2.1 染色体异常核型分布情况羊水培养成功3494例，失败1例（羊水为棕褐色，孕妇早期有出血，后改行脐血染色体检查），成功率99.97%。3494例羊水染色体核型分析，发现异常核型120例，异常率3.43%。

　　2.2 产前诊断指征与染色体异常核型检出率的关系按各种产前诊断指征将孕妇进行分组，包括单纯高龄组、母血清学筛查高风险组、无创产前DNA检测高风险组、不良孕产史组、超声显示胎儿异常组、其他因素组。各种指征与异常核型检出率的关系，无创产前DNA检测高风险组与单纯高龄组比较，差异具有统计学意义（χ2=447.29，P<0.01），与血清学筛查高风险组比较，差异也有统计学意义（χ2=533.01，P<0.01）。

　　2.3 孕妇不同年龄异常核型检出情况比较将所有孕妇根据分娩时年龄分为≥40岁，35～39岁，<35岁3组，比较各组异常核型检出率。年龄<35岁组分别与35～39岁组、≥40岁组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

　　羊水细胞染色体核型分析是产前诊断胎儿染色体病的重要措施。本研究结果显示，培养成功的3494例羊水，检出异常核型120例，胎儿染色体异常检出率为3.43%，与相关文献报道一致[3-4]，明显高于我国新生儿染色体异常的自然发生率0.73%[5]，说明对具有产前诊断指征的高危孕妇进行羊水细胞培养及染色体核型分析的重要性。在3495例孕妇中，母血清学筛查高危者1560例，占羊水穿刺总数的44.64%。其中检出异常核型38例，检出率为2.44%，包括21-三体综合征、18-三体综合征、性染色体异常、结构异常。有报道指出血清学筛查不仅仅局限于染色体数目异常的三体征，对染色体结构异常也能给予提示[6]，本研究在血清学筛查高危者中检出结构异常14例也证实了这一说法。我国《母婴保健法》规定，对预产期年龄≥35岁的高龄孕妇应建议进行羊水产前诊断。本研究中年龄≥40岁的孕妇340例，检出异常核型14例，检出率为4.12%；年龄35～39岁的孕妇1158例，检出异常核型42例，检出率为3.63%；年龄<35岁的低龄孕妇1996例，检出异常核型64例，检出率3.21%。不同年龄段高龄组检出率分别与低龄组比较，差异均无统计学意义。这就说明高龄孕妇检出染色体异常的比例并没有显著升高，这与国内报道一致[7]。国外对于高龄孕妇的产前诊断，不单纯依据年龄作为指征，一般采用联合早期超声颈项透明层（NT）测量或血清学序贯筛查的方法[8-9]，这样既能有效地降低羊膜腔穿刺率，又能提高染色体病的检出率。随着我国生育政策的变化和分娩年龄延迟，高龄孕妇可能是今后的发展趋势。因此，年龄筛查的界限有待进一步观察与比对研究[10]，对于高龄孕妇是否应进一步探讨更合适的筛查方法，以减少高龄孕妇正常者接受羊水穿刺检查的数量，应引起广大工作者的重视，有待于进行更深入的研究。无创产前DNA检测是分析孕妇血浆中的游离胎儿DNA（cffDNA）含量，以提示胎儿是否患有三体征（如：21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征）高风险[11]。母血中胎儿DNA主要来源于胎儿细胞凋亡及胎盘滋养层细胞的凋亡，胎儿细胞通过胎盘渗透到母血中，被母体免疫系统破坏，胎儿DNA残留下来。妊娠第5周开始可检出胎儿游离DNA，随着孕周的增加而增加[12]。作为一种非侵袭性产前检测方法，其对染色体不分离而导致的非整倍性染色体病的准确性和特异性已经得到大量证实。本研究的3495例孕妇中，无创产前DNA检测高风险的孕妇38例，最终通过羊水胞培养确诊异常核型30例，检出率达到78.95%。其分别与单纯高龄组、血清学筛查高风险组比较，差异均具有统计学意义。国外有研究显示，对于损伤性检查羊水穿刺，多数孕妇及家属都会感到有精神压力，出现不安、焦虑等情绪，更多者期盼能够有替代的、完善的、检出率高的筛查方法[13]。因此，无创产前DNA检测越来越被孕妇所接受。国内有报道显示，高龄孕妇染色体非整倍体中，21-三体综合征发生率最高，其次是18-三体综合征和13-三体综合征[14]，无创产前DNA检测正好对这部分胎儿染色体非整倍体可达到较高的准确率。因此，对高龄孕妇先行无创产前DNA检测，高危者再做羊水穿刺，就可以大大减少高龄孕妇接受损伤性检查的数量。需要注意的是，由于此方法主要针对染色体数目异常的三体征筛查，因而如果单纯依靠其作为产前诊断的指征，势必将漏诊一些染色体结构异常的胎儿，而不平衡易位、缺失、标记染色体等结构异常均可能导致胎儿严重畸形。此外，超声显示的胎儿结构畸形和各种软指标异常，可能与染色体异常有关。本研究对超声提示异常的82例孕妇行羊膜腔穿刺术，结果检出胎儿染色体异常3例，异常率为3.66%。说明超声检查可以为发现胎儿染色体异常提供重要线索。综上所述，羊水细胞染色体核型分析是产前诊断胎儿染色体病的经典方法，掌握好各种产前诊断指征，建立更敏感、更特异的预测指标，尽可能让所有潜在的患者被检出，可有效提高异常胎儿的检出率，降低染色体病胎儿的出生，提高我国的人口素质。

参考文献：略

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