单绒毛膜双胎妊娠的诊治

    单卵双胎发生率约1/333，其中18%～30%为双绒毛膜双羊膜囊，2%为单绒毛膜单羊膜囊，其余为单绒毛膜双羊膜囊，此类约占双胎妊娠的30%，IVF的4%，所有妊娠0.5 %。单绒双胎较其他类型发生先天性及获得性疾病的风险增加，自发性早产的风险增加，分娩时间平均较双绒双羊双胎早1～2周，死胎、脑瘫及其他神经发育问题的风险增加。

        双羊膜囊/双绒毛膜大概在受精后72h分裂。双羊膜囊/单绒毛膜在受精后第4～8天分裂，内细胞团（桑椹胚）已形成，绒毛膜已分化。而单羊膜囊/单绒毛膜则在受精后第8～13天分裂，胚泡已形成，羊膜已分化完毕。联体双胎在受精后13天发生，那时候胚盘已形成。

单绒毛膜双胎的并发症包括双胎输血综合征（TTTS）、双胎贫血-红细胞增多综合征及胎盘不均分配。

        双胎输血综合征是影响母婴的渐进性疾病，15～26周每5～10个单绒毛膜双羊膜囊双胎中可能会有一个发生TTTS，小于19周时偶然由B超发现。母体典型症状出现在19～20周，即突然的羊水过多以致宫高猛增、呼吸困难或不适感及先兆早产的发生。未治疗的存活儿中脑瘫发生率＞ 3 0 % ， 预后不良，不经治疗， 围生期死亡率在

70%～100%，占双胎围生期死亡的15%～17%。

       TTTS在早孕期因单绒毛胎盘易诊断，在中孕期则诊断较困难，传统的诊断标准为：（1）双胎性别一致，单一胎盘；（2）羊水量不一致：一个羊水过多（垂直深度＞200px )，一个羊水过少（垂直深度＜50px）；（3）羊水多侧可见膀胱充盈，“贴附儿”膀胱不可见；（4）生长不一致，羊水多侧为体型较大胎儿（＜20周大小差异可能不明显）。

TTTS对胎儿的影响：双胎发育不一致，大者为受血儿，小者为供血儿；供血儿可贫血，受血儿可红细胞增多；受血儿可能死于循环负荷过重而导致的心衰；供血儿可能死于严重贫血导致的心衰或低氧。上述并发症可用高质量超声进行无创监护。传统的Quintero分期与结局相关性较差，未体现心血管受损情况（除非心衰导致死亡），忽略了胎盘不均分配及慢性胎儿缺氧等表现。推荐用改良的Quintero分期系统-Cincinnati。TTTS的治疗主要包括激光凝固血管交通支、脐带阻断、连续羊水减量等。

        对于双胎贫血-红细胞增多综合征，Solomon术式可减少其发病率，除晚期妊娠（＞28周）外，可考虑激光治疗。

        胎盘不均分配： 了解胎盘图像的最佳时机是早孕期，胎盘不足以支持胎儿至能够存活，一胎的死亡常导致另一胎的不良结局（30%可导致另一胎死亡，30%存活胎儿发生缺血再灌注损伤）。如不确定分隔线，可考虑胎盘激光治疗，但是生长受限胎儿可能会死亡；如确定血管分隔且不均等程度严重，考虑脐带阻断。

        在多胎妊娠中， 最重要的超声指标是绒毛膜性的判断。单绒毛膜双羊膜囊妊娠并不寻常，需要组建经验丰富的卓越医疗团队。单绒毛膜双羊膜囊双胎保证每两周一次超声复查，单绒毛膜单羊膜囊双胎保证每4周一次。非复杂性单绒双羊双胎建议36周终止妊娠，非复杂性单绒单羊双胎建议32～34周终止妊娠。

注：CADs：多普勒血流极度异常，包括：

1）脐动脉舒张末期血流速率缺如

2）静脉导管逆流

3）脐静脉血流搏动