邹丽教授谈：胎盘植入的手术技巧

编者按：2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，华中科技大学同济医院协会医院产科邹丽教授就植入胎盘的手术处理技巧及治疗方法做了详细的讲解。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

胎盘植入的定义：胎盘异常紧密的粘附、侵入、穿透子宫肌层，甚至侵犯临近器官，在正常分娩或剖宫产时不能自行剥离，造成严重的并发症，最恶时可导致孕产妇死亡。

现状：胎盘植入的发生率在逐渐升高。国外有一篇文献报道中提到，剖宫产未预见的后遗症，即现在我们所说的前置胎盘和胎盘植入。这里给大家的警示是不可忽略胎盘植入对孕产妇造成的严重生命威胁。胎盘植入的诊断很多是不尽如人意的，很多时候是在分娩过程中因为胎盘剥离异常，通过急诊送病理才确诊。处理时机问题，在早期发现治疗比较好，但是中孕期发现怎么办？期待的问题也是终止妊娠的时机，要结合个体，由产科医生和儿科医生以及病人共同决定。

植入胎盘的手术处理

一、保守手术疗法（保留子宫）：

利：保留生育及内分泌功能调节，有利于身心健康。弊：留下尾巴，如胎盘完全或部分留在宫腔，会出现感染、晚期出血，甚至保守失败，有如定时炸弹，使得医患身心俱疲。困惑在于无正确治疗的共识，方法各异且不完善。但是现在大家越来越谈到保守治疗的利，所以利大于弊，主要强调个体化的方法。

二、根治手术（切除子宫）

有些病例果断行之！动脉栓塞后手术（血栓并发症注意！）

技巧一；知己知彼

手术前正确诊断，要注意正常部位的胎盘植入，前置胎盘+胎盘植入，瘢痕子宫+前置胎盘+胎盘植入，畸形子宫+胎盘植入。术前病情估计及准备，术中病情估计、准备及手术实施（切口的选择、胎盘的处理等）、术后医疗及沟通。

病例：孕32周发现胎盘种植于子宫前壁并广泛植入。孕37周没有任何症状选择性剖宫产：腹壁横切口、子宫前壁与腹部广泛严重粘连、前壁下段胎盘广泛植入并穿透（每周超声+尿常规等检查）。下段横切口剖宫产+子宫切除术。

技巧二：兵来将挡

手术关键是有效控制出血。选择熟悉、简单、有效的止血方法。比如1血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝扎等）；2子宫缝合法及整形术、部分子宫切除术；3介入治疗——血管栓塞；4宫腔填塞；5子宫切除术。

技巧三：多措并举

止血方法的选择及联合运用：1止血带运用+局部子宫出血灶缝合+子宫压迫缝合术；2子宫血管结扎+局部子宫出血灶缝合术+子宫填塞术；3局部子宫出血灶缝合术+子宫下段环形缝扎术；4子宫去血管化+子宫切除术；5子宫切除+腹腔压迫填塞+血管栓塞术。

技巧四：推陈出新

1切口的选择（腹壁、子宫）；2止血方法的创新及运用；3子宫切除方法的改良（后入法、侧入、保护周围脏器）；4宫腔内操作（电凝、超声刀等）。

病例：第6/3胎孕36周+5天，待产，中央型前置胎盘，瘢痕子宫（三次剖宫产史），胎盘植入。胎盘广泛附着于子宫下段前壁与膀胱及腹部广泛粘连，明显血管迂曲怒张及学窦子宫下段呈桶状，约7*150px胎盘植入子宫下段前壁出血较多。止血方法：1局部大出血点缝合2子宫线段缩窄（后下段仍可容一女拳，广泛渗血）3子宫下段环形缝合（立时止血，检查下段缝扎处内口容2指）。

ACOG2012-2014胎盘植入指南

强调分娩时机个体化，可疑有胎盘植入的产妇应在孕35-36周计划剖宫产，这是多数美国医师的共识。

治疗分以下四种：

1、剥离胎盘：有更高的产后出血及围产期子宫切除风险。

2、剖宫产子宫切除术：娩出胎儿后不剥离胎盘，行子宫切除术。这种观点受ACOG许多学者推荐，被认为是胎盘植入的标准处理方法。但我国很多方法打破了这个标准。

3、保守治疗：将胎盘部分或全部留在原位的保守治疗可避免75-80%的子宫切除，但同时也增加了输血、感染可能及产妇发病率，还需要长期监护。直到现在关于此疗法的有效参考数据仍较少。

4、一步保守手术法：是将胎盘植入的部分连体胎盘一起切除，关键是要能有效控制出血。

呼吁尽量减少剖宫产，尽最大努力做好剖宫产。努力学习，更新知识与技能。有责任心，敢担当。

收藏