漆洪波教授谈：“选择性”在产科的应用与滥用

重庆医科大学附属第一医院妇产科　漆洪波教授

　　【编者按】产科由于存在许多未知因素，“选择性（election）”，这个词在产科应用非常多，如选择性宫颈环扎、选择性剖宫产、选择性会阴切开术、选择性终止妊娠等等。在“红房子产科论坛—实用母胎医学研讨会”上，重庆医科大学附属第一医院妇产科漆洪波教授为大家详细讲解了《“选择性”在产科的应用与滥用》，漆洪波教授讲到，要遵循病史、指征，有无无痛性的流产，不是因为宫缩或感染等原因引起，中孕期无痛的宫颈扩张，可以行环扎术。降低剖宫产率的关键是减少首次的剖宫产。分娩时机的选择一定要做到个体化选择，不是一成不变的。 Bishop是现在唯一用于引产评估的方法，Bishop<6分,药物或机械方法促宫颈成熟，≥6分应用缩宫素、人工破膜等诱发宫缩。现在缺少高质量的证据推荐会阴常规切开还是常规不切开，避免会阴常规切开，降低会阴损伤。总之，为了获得良好的母儿结局，产科应规范使用“选择性”这一术语。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

　　“选择性”英文是“election”，这个词在产科应用非常丰富，因为产科许多是可以选择的，可以阴道分娩，也可以剖宫产，剖宫产可以选择36周、 38周、40周等，因此产科是应用“选择性”最多的科室。19个与“选择性”相关的术语，12个与产科手术与处理相关，其中有5个与剖宫产相关，因此从选择性出发，如果使用不当，常常带来一些不必要的产科干预及后果。

　　“election”在产科的应用主要包括：宫颈环扎的思考、剖宫产相关问题、会阴切开术、终止妊娠方面等等。

一、选择性宫颈环扎术的问题

 　　近几年，宫颈环扎术应用较多，已经有滥用的倾向。产科的宫颈环扎术是不是按照指征来进行，是基于病史的指征，还是基于体格检查的指征？2014年ACOG发表的”宫颈机能不全的宫颈环扎术处理指南”的时候，指出一定要循病史指征，有过无痛性的流产，不是因为宫缩或感染等原因引起，中孕期无痛的宫颈扩张，可以行环扎术。体格检查的指征仍然很重要，可见中孕期无痛的宫颈扩张。超声旳评估单胎还是双胎，双胎妊娠不宜进行宫颈环扎，单胎有<34周的早产史，24周之前的宫颈长度小于25mm，够不上宫颈机能不全的诊断，但是elective cerdage有效。无早产史，尽管孕16-24周超声测量宫颈长度小于25mm，实施环扎术不能显著降低早产发生。病史联合超声检查，非常必要，可避免宫颈环扎术的滥用。有时仅仅凭借多胎妊娠，宫颈长度小于25mm或超声检查偶然发现的宫颈缩短，但无其他早产危险因素，或患者提供的LEEP治疗史、宫颈锥切史，就启用宫颈环扎术就属于滥用。

二、选择性剖宫产的问题 

　　在中华医学会妇产分会产科学组杨慧霞组长的带领下，已经制定了剖宫产术的专家共识，罗列了15个剖宫产的指征：1、胎儿窘迫；2、头盆不称；3、瘢痕子宫；4、胎位异常；5、前置胎盘及前置血管；6、双胎或多胎妊娠；7、脐带脱垂；8、胎盘早剥；9、孕妇存在严重并发症及合并症；10、妊娠巨大儿；11、孕妇要求的剖宫产；12、产道畸形；13、外阴疾病；14、生殖道严重感染性疾病；15、妊娠合并肿瘤。但严格地讲都不是真正的、绝对的剖宫产指征，美国2013年发布了预防初次剖宫产指南，在初次剖宫产的指征中，有两大指征常常被滥用，一个是胎儿窘迫，另一个是难产的过度诊断。因此，很多剖宫产指征都是经不起严格考证的。在选择性剖宫产的滥用方面，一个是自认为有剖宫产指征，二是把母亲需求的剖宫产（社会因素）作为选择性剖宫产，三是择期剖宫产任意选择分娩时间。因此ACOG发布的初次剖宫产指征时指出：没有医学指征的剖宫产应该标记为“无医学指征剖宫产”，避免使用“选择性剖宫产”。美国剖宫产率目标是15%，现在为30%。降低剖宫产率不仅仅降低母亲选择的剖宫产，而是对要求顺产的母亲产程中减少干预，从而减少首次的剖宫产。母亲选择的剖宫产一定告知她剖宫产的利弊。

三、分娩时机的选择

　　如果选择择期剖宫产，在准确核对孕周的基础上，社会因素剖宫产要选择≥39周，前置胎盘36+0-37+6周，前置胎盘并胎盘植入34+0-35+6周、古典式剖宫产36+0-37+6周，子宫肌瘤剥除术后剖宫产37+0-38+6周，未足月胎膜早破≥34周。对于有妊娠期高血压、糖尿病等合并症孕妇，一定要做到个体化的选择分娩时机，分娩时机不是一成不变的。如妊娠期糖尿病要根据血糖情况、有没有并发症、是否应用胰岛素及应用胰岛素后血糖情况等进行推荐。FGR、双胎妊娠是单绒毛膜双胎还是双绒毛膜双胎等，要做出一个具体的推荐。这些在学组指南中都有一个具体推荐。

四、前次剖宫产后分娩方式的选择 

　　90%的前次剖宫产后选择性再次剖宫产，10%选择阴道试产。阴道试产最佳候选人：前次剖宫产为子宫下段横切口；剖宫产之前或之后有成功地阴道分娩史；≤ 40周的自然临产发作，胎儿大小合适；前次剖宫产是因为胎位异常或此次不可能发生的其他指征，TOLAC成功率超过80%。足月单胎妊娠再次剖宫产的分娩时机研究，发现前次剖宫产切口为子宫下段横切口的孕妇，最佳的分娩时机仍然是39周（38-39+6）。前次剖宫产分娩方式的选择滥用包括一律剖宫产及TOLAC滥用。

五、选择性引产 

　　引产的主要适应症包括：1、妊娠已达41周或过期妊娠；2、妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期患者妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并且具备阴道分娩条件者；3、母体和病严重疾病需要提前终止妊娠者如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并且具备阴道分娩条件者；4、足月妊娠胎膜早破2小时以上未临产者；5、胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素如严重的胎儿生长受限。死胎或者胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生物物理检查提示胎盘功能不良，胎儿尚能耐受宫缩时。选择性引产的滥用：1、没有引产指征，干预过多，并发症多；2、不选时机的引产，干预过早，成功率低；3、宫颈不成熟的引产，成功率低，并发症多。Bishop是现在唯一用于引产评估的方法，Bishop<6分,药物或机械方法促宫颈成熟，≥6分应用缩宫素、人工破膜等诱发宫缩。

六、选择性会阴切开

　　现在缺少高质量的证据推荐会阴常规切开还是常规不切开，避免会阴常规切开，降低会阴损伤。选择性会阴切开在美国占12%，研究显示，选择性会阴切开优于常规会阴切开，常规会阴切开不能预防盆底损伤导致的大小便失禁。选择性会阴切开的指证：1、需要加快第二产程；2、自然裂伤可能性大；3、不可靠胎心图形；4、手术阴道助产（产钳、胎吸）；5、肩难产。

　　总之，为了获得良好的母儿结局，产科应规范使用“选择性”这一术语。

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