输卵管妊娠手术治疗：开窗还是切除？

　　对于输卵管妊娠的手术治疗，一般认为，有生育要求的女性尽量保留患侧输卵管，输卵管开窗术是首选治疗，可以保留生育力；已经完成生育、未来没有生育要求的女性可行输卵管切除。传统观点认为，切除一侧输卵管，虽然可以降低持续异位妊娠状态（有些文献称之为持续性滋养细胞，persistent trophoblast），但是生育力会降低40%（输卵管开窗vs.切除术后宫内妊娠率：73% vs. 57%），而输卵管开窗术后持续异位妊娠状态发生率高达5-20%。但这些看法、意见和数据来自观察性研究、回顾性研究甚至个人建议，并没有得到很好的检验和证实[1-3]，尽管我们一直在这么交代，一直在这么教学。

　　最近一些研究表明，无论患侧输卵管形态何如、妊娠病灶大小，输卵管开窗并不能显著改善生育相关的结局，而术后再次异位妊娠和持续性异位妊娠状态等问题则相对明确。这些研究属于随机对照研究或荟萃分析，证据级别较高，更为可信，有可能会改变上述传统看法和临床实践。

　　2015年欧洲一项为期10年（7年研究时间，3年随访时间）的多中心随机对照研究（European Surgery in Ectopic Pregnancy研究，ESEP）其结果发布于Lancet[4]和Human Reproduction[5]。该研究纳入输卵管妊娠而对侧输卵管完好的患者，其中215例接受输卵管开窗术，231例接受输卵管切除术，所有患者随访36个月。主要研究终点是自然受孕后正常妊娠（定义为宫内妊娠孕周超过12周且有胎心）。结果输卵管开窗和切除的累积妊娠率分别为60.7% vs. 56.2%（生育力RR 1.06，95% CI 0.81-1.38，lag-rank p = 0.678），持续性异位妊娠状态分别为7% vs. 0.4%（RR 15.0，95% CI 2.0-113.4），再次异位妊娠发生率分别为8% vs. 5%（RR 1.6，95% CI 0.8-3.3）。结合作者进行的荟萃分析（包括649例患者），可以认为：对侧卵管正常（这个前提很重要！）的输卵管妊娠，行输卵管开窗术并不能显著改善患者的生育结局，且再次异位妊娠和持续性异位妊娠状态的风险显著增加[4]。不过在作者的荟萃分析中，输卵管开窗术后再次异位妊娠率并没有显著增加。
　

　　根据ESEP研究，作者进一步对治疗和随访期间有关异位妊娠检查和治疗的相关费用（如治疗持续性异位妊娠状态、再次异位妊娠等）均纳入成本-效益分析[5]。结果，输卵管开窗和切除的平均费用分别为3319欧元和2958欧元，平均差值361欧元（95% CI 217-515）。另一方面，输卵管开窗和切除相比，再次住院率分别为5% vs. 2%，持续性异位妊娠状态分别为7% vs. 0.4%，再次异位妊娠发生率分别为8% vs. 5%，选择辅助生育技术的分别为7% vs. 3%，平均手术操作时间分别为90分钟vs. 75分钟。鉴于这些问题，输卵管开窗术的边际成本效益并无意义[5]。这样，从卫生经济学角度而言，输卵管开窗也没有产生更大的价值，而为了监测和治疗开窗术后可能的合并症，还要花费更多。

　　2013年一项随机对照研究（DEMETER研究）发现，输卵管开窗和切除相比，2年内的累积自然妊娠率（妊娠超过12周且有胎心）并没有显著差别（70% vs. 64%，HR 1.13，95% CI 0.73-1.74，P = 0.78），再次异位妊娠发生率分别为8% vs. 12%。不过这项研究的规模很小，远逊于ESEP研究[6]。另外，在DEMETER研究中发现，药物治疗和手术治疗对于生育力的影响是类似的，没有明显差别。这个结论倒是和既往观察性研究的结论是一致的[1-3]。

　　无论是ESEP研究还是DEMETER研究，选择输卵管开窗术的患者都有20%转而行输卵管切除[4, 6]。有意思的是，一项患者倾向性调查显示，输卵管妊娠的患者强烈倾向于选择输卵管切除的手术方式[7]，可能和医患之间的交流沟通有关。国内患者是否有类似的意愿倾向，很值得怀疑。

　　还有一些数据可供关心输卵管开窗术的同事参考。2015年一项系统性综述和荟萃分析发现，对于有经验的手术医师，输卵管开窗治疗输卵管积水后自然妊娠率为27%（95% CI 25-29%），6个月、9个月、12个月、18个月和24个月时的累积临床妊娠率分别为8.7%，13.3%，20.0%，21.2%和25.5%；汇总的活产率、异位妊娠率和流产率分别为25%（95% CI 22-28%）、10%（95% CI 9-11%）和7%（95% CI 6-9%）[8]。另一方面，Cochrane荟萃分析已经证实，对于输卵管积水，输卵管切断和输卵管切除两种手术方案对试管婴儿结局并没有显著差别[9]。

　　鄙意认为，即便有这些循证数据，面对具体的异位妊娠患者，第一强调的仍是在良好沟通下的充分知情和讨论，在此基础上根据患者既往病史、未来生育愿望以及手术发现进行个体化决策，其中最重要的医学因素是对侧输卵管的完好程度，而患者及其亲密亲属的意愿、情绪、文化和认知等非医学因素恐怕同等重要或更加重要。离开这些具体而微的医患交流以及患者参与的决策过程，医疗实践很难做到安全而有效。当然，一个医生的见解、决断、信心和交流能力也是题中应有之义，毋庸赘述。
 
参考文献：
[1] Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD000324.
[2] Mol F, Mol BW, Ankum WM, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2008;14(4):309-19.
[3] Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361(4):379-87.
[4] Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9927):1483-9.
[5] Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy (a randomized controlled trial). Hum Reprod. 2015;30(9):2038-47.
[6] Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod. 2013;28(5):1247-53.
[7] Mello Nv, Mol F, Opmeer B. Salpingotomy or salpingectomy in tubal ectopic pregnancy: what do women prefer? Reprod Biomed Online. 2010;21:687-93.
[8] Chu J, Harb HM, Gallos ID, et al. Salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2015;30(8):1882-95.
[9] Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD002125.

（本文由北京协和医院妇产科李雷编译）

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