李俊男教授谈：适时、适式终止妊娠

一、适时终止妊娠
1.妊娠期高血压疾病
　　妊娠期高血压、非重度子痫前期，可期待至37周后终止。重度子痫前期：＜26周， 经治疗病情危重者建议终止妊娠；26-28周，根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；28-34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重应终止妊娠，如病情稳定，可期待治疗，尤其对于孕周＜32周病人建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；对于孕周＞34周的孕妇，不能忽视晚期早产儿远期影响，仍然需要结合病情综合考虑，＞34周、胎儿成熟后可考虑终止妊娠，但并非达34周必须立即，进行母体-胎盘-胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点，有的需要24h内终止妊娠，有的可以48h内终止妊娠，可获得促胎肺成熟的机会，有的可以严密监护短时间期待治疗；但若＞37周后可考虑终止妊娠。子痫控制病情后可立即终止妊娠，不需再等待2小时。慢性高血压合并妊娠：不需要用药的，38-39周分娩；需要用药的，37-39周分娩；血压未控制的，36-37周分娩；慢性高血压并发子痫前期的，处理意见与子痫前期一致。

2.妊娠糖尿病（GDM或PGDM）
　　无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，在预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。PGDM及胰岛素治疗的GDM，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下妊娠至39周后可终止妊娠。血糖控制不满意，或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。糖尿病伴发微血管病变或既往有不良孕产史者，需严密监护，终止妊娠是应个体化，确定胎儿肺成熟后或促胎肺成熟后及时终止妊娠。

3.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
　　轻度ICP，孕38-39周左右终止妊娠；重度ICP，孕34-37周终止妊娠，应根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎、或合并其他母体并发症等因素综合考虑。

4.胎儿生长受限（FGR）
　　临床处理FGR的主要目的，首先将FGR与小于胎龄儿（SGA）区分开，其次确定是否有宫内受损或胎死宫内的风险。SGA，除了感染和基因的原因，围生结局良好。两周多普勒检查，评估生长情况，40周引产。
　　FGR：采用各种方法监测胎儿安危，权衡继续妊娠胎儿受损或胎死宫内的风险及分娩面临的早产风险。若继续妊娠至足月分娩可能导致围生期患病率及脑瘫等，分娩孕周需采纳父母的意愿或按当地救治水平。
　　根据FGR的级别给予不同的处理，I级37周，II级34周，III级30周，IV级26周。

5.双胎妊娠
　　根据双胎的类型终止妊娠的时机不同：双绒双羊无并发症，38周-40周前终止；单绒双羊无并发症，37-38周终止；单绒单羊，32-34周终止；复杂性双胎，32-36周终止；双胎其中一胎死亡，根据孕周和并发症个体化处理。

6.胎盘或子宫因素
　　前置胎盘：36周-38周前终止；前置胎盘并胎盘植入：34-36周终止；古典式剖宫产：36周-38周前终止；子宫肌瘤剔除术后需行剖宫产者：36周-39周前。

7.未足月胎膜早破
　　孕周＜24周，建议放弃。24周-28周前，多不主张继续妊娠，可以根据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。孕28周-34周前，无继续妊娠禁忌症，应保胎、延长孕周至34周。34周后胎膜早破，是否延长孕周至35周尚无统一定论，建议根据孕妇本人状况、医院及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告知延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎的风险。

8.足月胎膜早破
　　无剖宫产指征者足月妊娠破膜后2-12小时内积极引产，破膜后良好的规律宫缩引产至少12-18小时如仍在潜伏期，可考虑引产失败。无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者，需及时终止妊娠。

二、适式终止妊娠
1.妊娠期高血压疾病
　　无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产；如果不能短时间阴道分娩、疾病有可能加重，危及母胎安全，宜放宽剖宫产指征。

2.妊娠糖尿病（GDM或PGDM）
　　糖尿病本身不是剖宫产指征，妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大，尤其是胎儿体重≥4250g者、既往有死胎死产病史，应放宽剖宫产指征。择期剖宫产的手术指征为糖尿病合并严重微血管病变，或其他剖宫产指征。

3.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
　　阴道分娩指征：轻度ICP、无其他产科剖宫产指征、孕周＜40周。剖宫产指征：重度ICP、既往ICP病史有死胎、死产、新生儿窒息者、胎盘功能下降或高度怀疑胎儿窘迫、合并多胎、重度子痫前期，以及其他阴道分娩禁忌症者。

4.胎儿生长受限（FGR）
　　I级选择阴道分娩，II-IV级选择剖宫产。

5.双胎妊娠
　　国外指南指出：对于没有产科并发症的头-头先露双胎，没有足够的证据证明剖宫产更好，阴道分娩是可行的，且出血少，是一种合适的选择。双胎的分娩方式取决于靠近宫颈胎儿的胎方位和体重，阴道分娩时，若第二个胎儿体重大于第一个胎儿20%，则不良围产结局明显增加。两胎分娩时间间隔15分钟不良结局增加1.3倍，间隔15-30分钟增加2.3倍，间隔大于30分钟，第二个胎儿发生酸中毒的风险是27%。剖宫产指征：晚孕期的连体儿和单羊双胎、第一胎儿非头位、并存单胎妊娠剖宫产指征。

6.前置胎盘
　　剖宫产指征：完全性和部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘胎盘边缘距宫颈内口＜2cm，任何类型的前置胎盘发生大出血危及孕妇生命、短期不能阴道分娩者，胎儿窘迫或胎位异常。阴道分娩指征：边缘性前置胎盘边缘距宫颈内口＞2cm、阴道流血少，头先露、胎位正常、产程时间估计较短，可以考虑阴道分娩。

7.未足月胎膜早破
　　胎膜早破不是剖宫产指征，在无明确剖宫产指征时应选择阴道试产。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产，孕34周前若需手术助产时，推荐使用产钳，而不建议使用胎吸。
　　产科终止妊娠时的两个数字：39和 41
　　对于无并发症及合并症的妊娠，择期剖宫产的最佳时机，满39周孕且临产后进行。在孕39周之前不应进行择期引产，因为发生新生儿并发症及死亡的风险增加。在足月时(妊娠期大于等于39周且小于41周)新生儿并发症和死亡风险较低，在这种情况下行择期引产还是期待治疗，目前尚无一致意见。但我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》中明确规定，延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（Ⅰ-A）。
　　在临床实践中能真正做到适时、适式终止妊娠并非如此简单。病情程度多方位评估和个案分析是把握分娩时机重点之一 。一旦“适时”确定后，就面临着“适式”的抉择，唯一的选择是引产或剖宫产，当没有临产和阴道分娩的禁忌证时，若剖宫产增加母胎风险时，则优先选择引产。
　　把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑，即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。引产面临的风险：会增加早产或早期足月产后的新生儿近远期的并发症（NRDS，NICU的入住率高，脑瘫等），不引产会面临胎死宫内的风险，进一步加重胎盘供血不足引起的胎儿慢性缺氧，胎盘早剥；母亲若为重度子痫前期，可能面临脑血管意外等严重并发症。母亲方面引产可能因宫颈不成熟致产程延长，剖宫产率增加，尤其是未临产的剖宫产与后代免疫紊乱、哮喘和过敏性鼻炎、精神分裂症和自闭症等高度相关。终止妊娠的方式要考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件等多方面。
　　总之，希望通过不断提高我们产科、与分娩相关科室的医护的技术实力，不断普及主要参与者--孕妇（患者及家属）对分娩的知晓率，关注孕前、孕期、产时及产后生产链每个环节，我们有底气有能力有责任给孕妇提供：适时、适式终止妊娠，日益趋近终止妊娠的平衡点--“不太早、不太晚、不纠结、不后悔”，达到母婴安康！