晚期足月和过期妊娠指南要点解读

　　过期妊娠（postterm pregnancy）指孕周达到或超过42 周（从末次月经算起）仍未分娩，晚期足月妊娠（late-term pregnancy）指孕周达41+0周至41+6周。世界各地报道的发生率不同，部分原因在于不同地区对超过预产期后的处理方式有所不同。准确判定孕周对于过期妊娠的诊断和处理至关重要。由于晚期足月妊娠和过期妊娠所致的围生儿病率与死亡率升高，需要加强胎儿状况的监测和及时的引产。为此，美国妇产科医师学会（ACOG）在循证医学研究的基础上，颁布了该指南，期望对晚期足月和过期妊娠的规范处理有指导价值。

 
1 病因
　　大多数晚期足月或过期妊娠的原因不明。但已有的研究结果认为以下因素与过期妊娠相关：包括初产妇、既往过期妊娠史、男性胎儿、孕妇肥胖、遗传因素、胎儿异常如无脑儿和胎盘硫酸酯酶缺乏等。

 
2 胎儿和新生儿风险
　　ACOG指南指出，晚期足月和过期妊娠时围生儿病率和死亡率增加。过期妊娠会导致羊水过少、巨大儿、过熟儿综合征、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿抽搐、新生儿窒息、新生儿5分钟Ap?gar评分<4分和入住NICU的的风险增加（OR2.05;95%CI 1.35～3.12）。

解读:过期妊娠羊水过少的发生率明显增加，而羊水过少可导致脐带受压、胎心异常、羊水粪染、脐带血pH值<7.0和低Apgar评分［5-6］。脐带受压又可导致胎儿窘迫。
　　晚期足月和过期妊娠的胎儿发生巨大儿的风险较之前孕周的胎儿大约增加2倍。巨大儿导致手术产、剖宫产和肩难产的发生率增加。
　　过熟儿综合征占过期妊娠并发症的10%～20%。过熟儿有其特有外貌：皮下脂肪减少、缺乏胎脂、皮肤干燥松弛多皱褶、身体瘦长，容貌似“小老人”。过期妊娠时，如超声诊断羊水过少且最大羊水池深度小于1 cm，则过熟儿发生率达88%。
　　羊水持续减少，胎粪排入已经减少的羊水中，可致羊水黏稠，从而导致胎粪吸入综合征。
　　尽管过期妊娠时死产（stillbirth）和新生儿死亡发生的绝对风险较低，但研究显示超过预产期后，随孕周增加上述风险逐渐增加。一项大型回顾性研究（包括181 524例晚期足月和过期妊娠），发现妊娠41周以后较妊娠40周的胎儿死亡率显著升高（孕41 周、42 周和43 周OR 分别为1.5、1.8 和2.9）。另一项大型回顾性研究（包括171 527例过期妊娠），显示过期妊娠较足月妊娠的死产率明显升高，妊娠43周的死产率较妊娠37周升高8倍。
　　荷兰出生分娩登记系统的统计发现，与上述研究结果相似，妊娠37周胎儿死产率为0.4/1000，到妊娠43周时达到11.5/1000，呈现明显的升高。

 
3 母体风险
　　ACOG指南指出，过期妊娠时孕妇面临的风险也在增加。

解读:晚期足月和过期妊娠时，随孕周增加，相关的分娩并发症如严重的会阴裂伤、感染、产后出血和剖宫产率的风险均随之增加。当孕周接近过期妊娠时，孕妇的焦虑情绪也会增加。

 
4 临床问题和建议

4.1 哪些干预措施可以减少晚期足月和过期妊娠的发生？

　　 ACOG指南指出，准确判断孕周可以降低晚期足月和过期妊娠的发生率，而通过临床和早期超声检查可提高孕周和预产期确定的准确率。
 
解读:过期妊娠的定义是以规律的月经周期为前提的，如果末次月经记忆错误或者排卵延迟会导致孕周估算错误，从而导致过期妊娠的误诊。正常女性的月经周期变化较大，有研究显示在妊娠超过42周的孕妇中，根据排卵日期，约70%的孕妇存在受精延后现象。仅使用末次月经时间来确定孕周和推算预产期并不可靠，常将正常孕周的妊娠误诊为晚期足月或过期妊娠。使用超声检查确定孕周可降低晚期足月和过期妊娠的诊断率，并指导及时的干预。研究表明当使用超声检查确定孕周后，过期妊娠的发生率可由9.5%降至1.5%。因此，强烈建议根据超声检查确定孕周，以避免过期妊娠的误诊和漏诊。
　　2013-2014年，ACOG和加拿大妇产科医师学会（SOGC）连续发布“孕周如何确定”的指南和专家共识文件，提出了一系列基于超声检查确定孕周及预产期的建议或推荐。要点包括：（1）孕早期时，头臀长（CRL）是确定孕周最好的指标。（2）若孕早期做过多次超声检查且每次超声检查均测定了平均孕囊直径（MSD）或CRL，最早CRL 测定可以从10 mm（妊娠7周）开始，应用于孕周的确定。（3）在妊娠12～14周，CRL与双顶径对于孕周的确定具有相似的准确性。当CRL>84 mm时，不建议继续用于孕周的确定，而双顶径此时仍可用于孕周的确定。（4）尽管经阴道超声能更好地观察早期孕囊的形态结构，但经腹超声测定的孕囊直径用于确定孕周更为精确。经腹超声与经阴道超声测得的CRL均可应于孕周的确定。
　　ACOG指南指出，胎膜剥离（membrane sweeping），也叫人工剥膜，可减少晚期足月和过期妊娠的发生。

解读:胎膜剥离是指阴道检查时，如已有宫颈扩张，可用手指将胎膜从子宫下段剥离，胎膜剥离可引起阴道流血、母体不适等不良反应，因此应给孕妇进行解释和咨询。胎膜剥离的禁忌证包括前置胎盘和其他阴道分娩的相关禁忌证。研究表明胎膜剥离不会增加母体及新生儿感染率，但不能降低剖宫产的风险和引产率。但胎膜剥离能显著降低妊娠超过41周的发生率，胎膜剥离是否会增加B组链球菌感染，目前证据不足。

 
4.2 晚期和过期妊娠时是否应行胎儿监护？
　　ACOG指南指出，目前尚无随机对照试验（RCT）证明，孕期常规产前胎儿监护（antepartumfetal surveillance）能降低晚期足月和过期妊娠围生儿的病率和死亡率。目前大多数回顾性研究中超过预产期的胎儿监护是从41～42周开始的。

 
解读:目前关于妊娠40～42周的处理方案尚无统一的指南。根据现有的临床观察，从妊娠41周开始，死产率开始显著增加，因此应从41周开始进行胎儿监护。在妊娠42周前，如无并发症，不需特殊干预，可行胎儿监护。对于不能确诊是否是过期妊娠的孕妇，可每周行胎儿监护。

 
4.3 晚期足月和过期妊娠应使用何种胎儿监护的方法，监护的频率如何？

　　ACOG指南指出，用于晚期足月和过期妊娠的胎儿监护的方法包括无应激试验（nonstress test，NST)、宫缩应激试验（contraction stress test,CST）、胎儿生物物理评分（biophysicalprofile，BPP）、改良BPP（modified BPP，NST+羊水测量）。超声检查可发现羊水过少，应使用最大羊水池垂直深度（deepest vertical pocket，DVP）测定诊断羊水过少。尽管目前建议妊娠41周及以上应行胎儿监护，遗憾的是，目前尚无充分的证据来确定选用何种监护方法和监护频率最为恰当。

解读:目前尚没有大样本的随机对照试验（RCT）研究来比较晚期足月和过期妊娠时不同胎儿监护方法之间的差异。一项小样本RCT 研究（包括145例过期妊娠），比较了BPP和改良BPP的效果，结果示两组的分娩时脐血pH值和新生儿预后无差别。纳入5项胎儿监护的随机和半随机对照研究（2974例高危妊娠，包括过期妊娠）的Cochrane综述发现，BPP和NST监护两个组的围生儿的死亡率无差异（RR 1.35; 95%CI 0.6～2.98）。BPP 组的剖宫产率更高，但样本量较小，不能确定。
晚期足月和过期妊娠孕妇羊水过少的发生率增加。超声检查诊断羊水过少是比较可靠的方法。有研究结果显示，使用DVP诊断羊水过少，能降低不必要的干预。羊水过少被定义为DVP ≤2 cm或羊水指数（AFI）≤5 cm。
　　小样本研究提示，过期妊娠时每周2次胎儿监护较每周1次更好，但这些研究不足以确定胎儿监护的最佳频率，需要产科医生根据孕妇及胎儿的实际情况进行个体化处理。

 
4.4 晚期足月和过期妊娠何时应考虑引产？

　　ACOG指南指出，妊娠41+0～42+0周之间可考虑进行引产(B级)。妊娠42+0～42+6周，由于围生儿病率和死亡率明显增加，推荐引产(A级)。

 
解读:研究发现，晚期足月或过期妊娠的孕妇，引产组较期待组剖宫产率降低，分别为21.0%与24.0%，但两组围生儿死亡率和新生儿病率无差异。
　　妊娠<42周前，如无其它并发症，仅由于超过预产期，不需特殊干预。如有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、胎动减少、羊水过少则应引产。对于孕周比较准确的孕妇，妊娠42周引产时，约90%均能引产成功或引产后2 d内正式临产。对于第1次引产未成功的孕妇，3 d内可行第2次引产。采用这个处理方案绝大部分的孕妇均能阴道分娩。但经过上述处理仍未成功者，处理方案包括行第3次或更多次引产或行剖宫产，同时应加强胎心监护。研究表明，孕妇自身因素（初产妇、宫颈条件不佳、硬膜外阻滞镇痛）是导致引产较自然临产剖宫产率显著增高的原因。

 
4.5 剖宫产后阴道分娩与过期妊娠ACOG指南指出，剖宫产后成功的阴道分娩可降低孕妇及新生儿患病率。妊娠≥40周的孕妇选择剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）不会增加子宫破裂的风险。前次剖宫产的过期妊娠的孕妇，没有其它并发症，可选择TOLAC。

 
解读:随着孕周增加，TOLAC 失败率随之增加，从妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%，而子宫破裂风险不会增加。
　　研究显示妊娠40周后行阴道试产者，引产会增加子宫破裂的风险。因此，对于拟行TOLAC但既往没有阴道分娩史的孕妇，等待自然临产比引产能减少子宫破裂的发生。