分娩镇痛产妇第二产程时间与盆底功能的关系

　　盆底功能障碍性疾病困扰许多女性，该病的危害也日益受到公众的重视。妊娠与分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。产力、产道、胎儿及精神因素是决定胎儿顺利自然分娩的四大要素。分娩疼痛严重困扰产妇，给其造成巨大的心理压力。分娩镇痛作为减轻分娩疼痛的良方正普遍应用于广大产妇中，有效缓解了分娩疼痛与恐惧。第二产程时间是盆底疾病的独立危险因素。谢幸等已将分娩镇痛产妇第二产程时间由2h延长至3h，近期更有继续延长二产程时间的趋势。分娩镇痛改善产妇产程质量的同时，提高了阴道分娩成功率。但第二产程时间较前延长对女性产后盆底功能的影响尚未见相关报道。本研究旨在了解阴道分娩中第二产程时间较前延长是否对女性盆底功能有不良影响。

1.1    研究对象    回顾分析2014年9月至2015年2月于大连市妇幼保健院经分娩镇痛辅助自然分娩的单胎足月妊娠初产妇共272例。两组产妇均无内、外科合并症，无阴道侧切与助产，年龄（25～35岁）、孕周（37～42周）、第一产程时间（≤24h）、产妇分娩前体重指数（19～25 ）、新生儿出生体重（2.5～4kg）等均无统计学差异（P>0.05）。其中A组（二产程<2h）187例，B组（2h<二产程<3h） 85例，分娩后6-8周由专人对产妇临床症状、盆底功能进行检测评估。

1.2    方法

1.2.1    分娩镇痛    产程进入活跃期的产妇采用连续硬膜外麻醉（罗哌卡因等），并持续给药至第二产程分娩前。

1.2.2    问卷调查    采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表，在产妇分娩后6～8周随诊时，医生询问后登记填写，临床查体验证有无尿失禁。

1.2.3    盆腔器官脱垂：采用POP-Q评分对产妇盆底器官有无脱垂进行评估。

1.2.4    盆底功能检测：采用法国PHENIX盆底检测仪U2机进行盆底功能检测（阴道压力、肌力、疲劳度）。

1.3    诊断标准

1.3.1    SUI的诊断标准    按照ICS制定的标准，产妇在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下，出现不自主的尿液溢出。

1.3.2    POP的标准    采用POP-Q临床分期：产妇处于最大脱垂状态时检查，Ⅰ期：脱垂最远端在处女膜平面上>1cm。Ⅱ期：脱垂最远端在处女膜平面上≤1cm。Ⅲ期：脱垂最远端超过处女膜平面>1cm，但不大于TVL(阴道总长度)-2cm。Ⅳ期：下生殖道呈全长外翻。 

1.3.3    盆底肌阴道压力、肌力及疲劳度标准    盆底肌阴道压力＞60 cmH2O正常；盆底肌力正常分为六级，0-V级，IV级以下者，确诊为肌力受损；疲劳度正常为0%。

1.4    统计学方法    采用SPSS16.0进行统计学检测，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，p＜0.05认为有统计学意义。

2.1    两组产妇发生压力性尿失禁情况    A组分娩后SUI的发生率为18%（33/187），B组分娩后SUI的发生率为29%（25/85），两组分娩后SUI发生率比较，B组明显高于A组，差异有统计学意义（p<0.05）。

2.2    两组产妇发生盆腔脏器脱垂情况    A组分娩后发生盆腔脏器脱垂的发生率为9%（17/187），B组分娩后发生盆腔脏器脱垂的发生率为22%（19/85）,两组分娩后的盆腔脏器脱垂发生率比较，B组明显高于A组，差异有统计学意义（p<0.05）。

2.3    两组产妇盆底功能检测的情况

2.3.1    两组产妇发生肌力损伤的情况    分娩后Ⅰ类肌纤维肌力损伤情况：A组发生率为58%（108/187），B组发生率为78%（66/85），两组肌力损伤发生率比较，B组明显重于A组，差异有统计学意义（p<0.05）；分娩后Ⅱ类肌纤维肌力损伤情况：A组发生率为42%（79/187），B组发生率为45%（38/85），两组肌力损伤发生率比较，无统计学差异（p>0.05）。

2.3.2    两组产妇盆底肌肉疲劳度的情况    分娩后Ⅰ类肌纤维疲劳度：A组疲劳度(4.1±0.7)%，B组疲劳度(8.1±0.9)%，两组肌力疲劳度比较，B组明显高于A组，差异有统计学意义（p<0.05）；分娩后Ⅱ类肌纤维疲劳度：A组疲劳度(2.8±0.3)%，B组疲劳度(3.0±0.4)%，两组疲劳度无统计学差异（p>0.05）。

2.3.3    两组产妇盆底肌阴道压力的情况    分娩后Ⅰ类肌纤维阴道压力：A组阴道压力（80.2±9.1）cmH2O，B组阴道压力为（60.5±8.8）cmH2O，两组肌纤维阴道压力比较，B组明显低于A组，差异有统计学意义（p<0.05）；分娩后Ⅱ类肌纤维阴道压力：A组阴道压力（90.1±1.6）cmH2O，B组阴道压力为（80.2±6.8）cmH2O，两组肌纤维阴道压力比较，B组明显低于A组，差异有统计学意义（p<0.05）。

        世界老龄化问题越来越严重，截止到2030年，预计全球老龄化人口数目倍增，盆底功能障碍性疾病在全球范围内日益受到重视。全球流行病学资料显示，全球高达70%的女性患有盆底功能障碍性疾病，其中50%的妇女有POP。而中国的POP发生率高于其他国家；子宫脱垂合并阴道前壁或后壁同时脱垂的发生率为67%-100%。 随着年龄增长，盆底问题也越来越困扰老年女性。国内外流行病学调查均表明妊娠和分娩是盆底功能障碍最主要的病因。第二产程时间是盆底疾病的独立因素。

        SUI严重影响女性生活质量，愈发受到社会的关注。Sangsawang B等报道全球54.3%女性的生活均被SUI严重困扰。Demoulin G等报道，产后压力性尿失禁发生率在27.7-33%。研究发现A组分娩后SUI的发生率为18%（33/187），B组分娩后SUI的发生率为29%（25/85），其中B组SUI发病率与国际报道一致，B组发生率明显高于A组，认为分娩镇痛产妇第二产程时间延长对SUI有一定影响。

        POP作为盆底功能障碍性疾病的常见疾病之一，困扰着许多女性的健康。Hamid R等报道，产后POP发生率在14%。研究发现A组分娩后发生POP的发生率为9%（17/187），B组分娩后发生POP的发生率为22%（19/85）,两组分娩后的POP发生率比较，B组明显高于A组，认为分娩镇痛产妇第二产程时间延长对POP有一定影响。

        两组中A组SUI与POP发病率明显低于国内外报道，B组发病率接近国外报道。如能有效改善产程疼痛且不影响产程进展，应是继续研究努力的目标。

        盆底肌肉包括以肛提肌为主的肌肉群，分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔的支持系统，Ⅱ类肌纤维属于盆腹腔运动系统。研究显示Ⅰ类肌纤维B组的阴道压力、肌力损伤、疲劳度均重于A组；Ⅱ类肌纤维阴道压力损伤B组重于A组，两组肌力损伤及疲劳度无明显差异。作为盆腹腔支持系统的Ⅰ类肌纤维的阴道压力、肌力、疲劳度均受到严重的损伤，造成了盆底障碍性疾病发生的可能。产后盆底功能评估许多产妇并没有任何临床症状，但盆底功能已经受到损伤，是女性盆底疾病发生的隐患。

        精神因素是决定产妇顺利自然分娩的重要因素。分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。关于分娩镇痛方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响且不影响产程。分娩镇痛作为减轻患者分娩的良方正普遍应用于广大产妇中，我院分娩镇痛率在70%左右，有效缓解了产妇的分娩疼痛与恐惧，提高了产妇的分娩质量及阴道分娩的成功率。分娩镇痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便/屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。但由于产妇活跃期后选择分娩镇痛时间不同，药物代谢不同等原因，第二产程可能受到影响，一些产妇迅速进入第二产程但胎头长时间不下降；一些产妇迅速进入分娩前状态却缺乏分娩时所需的屏气用力感，第二产程被动延长。

        研究显示分娩镇痛产妇第二产程时间延长至3h对盆底功能的损伤明显重于2h，分娩过程中的人文关怀关乎产妇分娩的成功率与质量，在未有更好的解决产程疼痛与第二产程时间延长对盆底功能影响冲突之前，加强产妇产后的盆底功能检查并及时给予适当的治疗，尤为必要。