植入前遗传学诊断周期促排卵方案选择及特点分析

　　顾名思义，植入前遗传学诊断（PGD）是在胚胎植入子宫之前对其进行诊断，筛选正常胚胎进行移植。因此，通过控制性促排卵（COH）获得一定数量的胚胎供筛选是PGD的基础。控制性促排卵即通过使用外源性促性腺激素（Gn）促进卵泡簇的生长，形成一定数量的成熟卵子，以提供数个与子宫内膜发育同步的优质胚胎进行移植，从而提高助孕结局。卵巢过度刺激综合征（OHSS）是最常见的促排卵并发症，严重的OHSS危及女性生命安全。
　　通过PGD寻求助孕治疗的患者又有其特殊性。不同遗传性疾病的遗传方式导致PGD助孕周期的可移植胚胎比例降低，而遗传性疾病本身可能在一定程度上影响其卵巢对外源性Gn的反应性。另外，胚胎活检技术本身对胚胎后期的发育潜能可能有一定的影响。因此，对于寻求PGD助孕治疗的患者，在进行COH 前正确评估卵巢的储备功能及反应性有助于选择合理的、个体化的促排卵方案，调整用药剂量，提高临床结局，同时避免严重的OHSS发生。

1 PGD中疾病的遗传方式决定了可移植胚胎比例
　　目前，可进行PGD的遗传性疾病主要包括单基因性疾病、染色体异常和非整倍体筛查。单基因性疾病的致病基因可位于常染色体上，也可位于性染色体上，其遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和伴性遗传3种。常染色体显性遗传性疾病包括亨廷顿病、强直性肌营养不良症和腓骨肌萎缩症等。地中海贫血是在中国南方地区最常见的单基因遗传性疾病，其中β-地中海贫血（β地贫）是最常见的常染色体隐性遗传性单基因疾病，而α-地中海贫血（α地贫）则属于半显性遗传性单基因疾病。性连锁性疾病包括脆性X染色体综合征、进行性肌营养不良和血友病等。染色体平衡易位是最常见的染色体异常，包括罗氏易位和相互易位。
　　PGD适应证也可分为疾病和非疾病两大类。疾病PGD是指由于遗传性疾病因素进行胚胎的诊断，非疾病PGD是指没有明确遗传性疾病基础而对胚胎进行诊断，如对高龄患者进行植入前遗传学筛查（PGS）以及对胚胎进行HLA配型，从而为先证者提供HLA配型相符的脐血或骨髓等。另外，PGD还可对迟发疾病如Huntington舞蹈病，或者乳腺癌、卵巢癌等高风险的患者进行胚胎筛查。
　　常染色体显性遗传性疾病子代风险为50%。常染色体隐性遗传性疾病子代正常纯合子率25%，携带率50%。HLA配型相符率是25%，如果在β地贫家系中地贫基因正常或携带率是3/4，再乘以HLA配型的胚胎1/4，最后机率是3/16。理论上，染色体易位携带者中罗氏易位携带者正常率1/6，携带率1/6，相互易位携带者正常率1/18，携带率1/18，但每例患者易位染色体正常/平衡率还与易位染色体的片段、位置及携带者性别相关，需具体评估。

2 PGD的控制性促排卵特点分析
　　大部分单基因性疾病如地中海贫血并不影响患者的卵巢反应性，但某些女方携带的单基因疾病或者X染色体异常可能影响卵巢储备。另外，在高龄或者卵巢储备差的患者也需加强卵巢刺激，必要时多次卵巢刺激储存胚胎后再进行胚胎活检。

2.1　单基因疾病对卵巢储备的影响    脆性X染色体综合征（fragile X syndrome，FRAX）是性连锁性疾病的一种，其在男性人群中的发病率约为1/4000，女性人群中的发病率约为1/8000，主要表现为中至重度的智力低下，其致病基因FMR1（fragile X mental retardation-1）位于X染色体上。有研究表明，FRAX携带者有卵巢反应不良的风险，10~28%发生卵巢早衰（POF）。Tsafrir等在2010年发表的一项迄今为止最大样本量的针对FRAX患者的PGD周期的回顾性分析显示，FRAX患者卵巢功能下降，导致PGD周期的取消移植率增加，但是若有可移植胚胎供移植，则临床妊娠率与其他单基因疾病的PGD周期类似。因此，卵巢功能是FRAX患者进行PGD助孕治疗成功与否的关键因素。对于此类患者，在COH过程中，考虑到卵巢功能下降的影响，可适当增加促排卵剂量以增加卵泡募集的数量和形成一定数目的可移植胚胎。
　　强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy，DM）是成年发病型肌营养不良症最常见的类型之一，属常染色体显性遗传性疾病，发病率约为（3~15）/10万，包括DM1型和DM2型。DM1型基因缺陷位于染色体19q13.3基因三核苷酸CTG重复序列扩增，这一基因编码的蛋白被称为肌强直性蛋白激酶（DMPK）。有研究表明，男性DM1患者表现为原发性性腺功能减退，如睾丸萎缩、少精子症、无精子症，从而影响男性的生育能力，对于此类寻求助孕治疗的夫妻，男性因素是导致不育的原因。因此，选择促排卵方案按照常规的ART患者处理即可，但仍需结合女方年龄、卵巢窦卵泡数（AFC）、基础卵泡刺激素（FSH）水平等以评估女性的卵巢储备功能并分析有无合并女性不孕病因等，如盆腔子宫内膜异位症、输卵管因素等，综合来决定药物的启动剂量。
　　女性DM1患者的卵巢反应性是否较差仍有争议。早期的研究显示，女性DM患者生育力并未受到影响。Feyereisen等研究显示，和其他X染色体连锁的遗传性疾病携带者相比，女性DM患者对卵巢刺激的反应性差、妊娠率更低。Sahu等在2008年发表的研究也得出了类似的结论，女性DM患者卵巢储备下降、在PGD助孕时对外源性促排卵药物反应性差，但卵子和胚胎质量未受影响，临床结局不甚满意。一项2014年发表的关于女性DM1患者PGD助孕的队列研究显示，与对照组相比，女性DM1患者组基础FSH水平更高，AFC和AMH （anti-Mullerian hormone）水平更低，COH过程中外源性Gn用量更高，但获卵数和MⅡ期卵母细胞更少，优质胚胎数和临床妊娠率更低。因此，有学者认为，女性DM1患者卵巢储备下降，行PGD促排卵过程中卵巢反应性下降，胚胎质量降低，进而导致临床妊娠率和活产率下降。因此，此类患者应尽早进行PGD助孕，在COH过程中可适当增加药物的启动剂量，以相对获得更多一点的卵子以提高临床结局。

2.2　染色体易位对卵巢储备的影响    大多数的平衡易位发生在常染色体之间，人群中Y染色体和常染色体易位的发生率约为1/2000，与其他染色体一样，Y染色体可以以平衡或不平衡的方式易位到常染色体、X染色体或者额外的Y染色体上。
　　在PGD周期中，女方染色体易位的患者在促排卵过程中的卵巢反应性是否受到影响仍有争议。早期有报道指出，相互易位和罗氏易位的患者可出现卵巢早衰及卵巢储备能力的下降。Chen等对比分析了61个因女性平衡易位及46个因男性平衡易位而行PGD 治疗的周期，结果提示，女性染色体平衡易位患者卵巢低反应的比例增加，认为此类患者存在COH的异常卵巢反应性，结合染色体异常导致的可利用胚胎比例降低这一因素，如果此类患者不存在多囊卵巢综合征等OHSS的高危因素的情况下，应适当增加促排卵的强度以提高临床结局。
　　近年来的一些研究则得出了相反的结论。Dechanet等在2011年发表了迄今为止最大样本量的女性染色体易位携带者促排卵过程中卵巢反应性的研究，分析了女性平衡易位携带者的79个PGD周期和对照组的男性携带者的116个PGD周期，认为女性染色体易位并不影响PGD助孕周期的COH过程中的卵巢反应性，在促排卵过程中，女性平衡易位携带者应被认为是正常反应的人群。因此，女性染色体平衡易位，包括罗氏易位或相互易位，并不影响COH中的卵巢反应性，应将染色体平衡易位女性携带者视为正常卵巢反应性人群，采用合适剂量的促性腺激素进行控制性促排卵。

2.3　PGD促排卵方案及Gn剂量    PGD促排卵方案的选择基本同常规体外受精（IVF）。临床医生在选择促排卵方案及Gn剂量时需参考女方年龄、AFC、基础FSH水平以及有无不孕病因等，还要考虑PGD的适应证和可移植胚胎的比例，综合来决定促排卵方案和药物的启动剂量。PGD促排卵过程中盲目加大Gn剂量增加了卵巢过度刺激的风险，而获卵数过多时同一批卵子质量通常也会受一定程度的影响，反而影响诊断的效率。
　　在估计卵巢正常反应时，可选择长方案或拮抗剂方案。单基因性疾病PGD周期只需要按正常启动剂量，而染色体易位PGD周期需要较常规稍高的剂量以获得相对更多一点的卵子；在估计卵巢高反应时，可选择拮抗剂方案，必要时用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）扳机；在估计卵巢低反应时，可选择长方案，同时加大启动剂量，也可选择拮抗剂方案或者短方案，同时告知患者可能需要多次取卵储存胚胎。
　　不建议在卵巢储备极差，需要进行微刺激或自然周期取卵的患者进行PGD。

2.4　PGD中取消活检的获卵数截断值    PGD中获卵数少直接影响可活检的胚胎数和可移植的胚胎数。另外，在选择芯片进行诊断时，可活检的胚胎数越少，患者平均每个胚胎的费用则越高。PGD中究竟获卵数和胚胎数低到多少而取消PGD的标准也未统一。1998年Vandervorst等建议获卵数少于6个取消取卵，少于9个要告知患者预后不好。2009年Verpoest等回顾总结了1498对PGD夫妇的临床资料，结果显示，获卵数是预测妊娠结局的独立预测因子，但获卵数少不代表没有机会妊娠，特别是年轻的患者，因此，作者认为没有必要设定根据获卵数而取消PGD周期的截断值。Tur-Kaspa分析了芝加哥560个PGD周期，同样也得出PGD的获卵数与可移植胚胎数和妊娠结局相关，但少于7个卵的患者仍有相当高的机会有胚胎移植和妊娠，特别是年轻的患者。
　　我院的数据分析显示，单基因病PGD周期的妊娠结局与胚胎的质量和数量相关。当有4个高质量胚胎供活检时，其妊娠结局显著高于低于4个胚胎组。如果高质量胚胎数少于4个时，建议冷冻胚胎，待下次PGD周期中与新鲜胚胎一起进行胚胎活检和诊断，以减低活检和诊断的费用，并且增加移植的机会。
　　综上所述，控制性促排卵是植入前遗传学诊断中的关键环节之一。适度的促排卵可以为PGD提供给一定数量的优质卵子，形成一定数量的优质胚胎供活检和诊断。在促排卵过程中，临床医生不但要考虑PGD的适应证和可移植胚胎的比例，还要结合女方年龄、AFC、基础FSH水平以及有无合并不孕病因等综合来决定药物的启动剂量，而非有意识地盲目加大Gn剂量。在获卵数或胚胎数不理想时，可选择将胚胎冷冻，待下次PGD周期中与新鲜胚胎一起进行胚胎活检和诊断，以减低活检和诊断的费用，增加了移植和妊娠的机会。