重视胎盘源性疾病 提高母胎医学质量

       胎盘是妊娠过程中的重要器官，在整个妊娠过程中，营养、代谢、交换以及内分泌等都是通过胎盘完成的。母胎交互是妊娠过程中特有的现象，而胎盘在其中起关键作用。胎盘的异常导致一系列影响母儿预后的疾病。首先在临床上，胎盘发育异常可导致胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入等胎盘疾病；由于我国前几年存在高剖宫产率的现象，瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘为特征的凶险型前置胎盘的发病率明显增加，对我国产科临床医生提出了新的挑战。其次，在基础研究方面，近年来发现胎盘的血管性病变可能与子痫前期、胎儿生长受限、早产、胎盘早剥等疾病有关。科学家们越来越发现胎盘的重要性，为此，部分学者专门提出了胎盘缺血性疾病（ischemical placental diseases, IPD）的概念[1]。本文的胎盘源性疾病为胎盘疾病和胎盘起源的妊娠并发症，包括子痫前期、宫内生长受限、早产等。

1瘢痕子宫妊娠、胎盘植入的增加，带来了新的挑战
       近年来，前置胎盘、胎盘植入等胎盘异常的发生率明显升高。根据美国的统计，胎盘植入的发病率从20世纪50年代的1∶30 000升高到目前的  1∶533～1∶2510；一项包括58个前置胎盘观察性研究的系统评价表明前置胎盘的患病率为0.35%～0.46%。瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘的患者可以发生穿透性的胎盘植入，胎盘剥离困难，导致凶险性产科出血，严重者危及生命，有人把这种特殊的前置胎盘命名为“凶险型前置胎盘”。虽然没有国内的大型流行病学调查数据，但据中国剖宫产率推算，中国胎盘植入应该是远高于发达国家。随着二胎政策的开放，瘢痕子宫合并前置胎盘导致的胎盘植入是我国产科医生面临的最大挑战之一，逐渐形成了新的临床诊断和治疗策略。
       随着凶险型前置胎盘的发生率不断升高，三级医院都需要具备大量输血、产科急救的设备，组建产科急救团队，具备多学科联合诊治的能力，定期演练，提高急救水平。本期广州医科大学附属第三医院陈敦金教授的专家团队详细介绍了胎盘植入的高危因素、临床诊断和处理，提出了个体化的治疗策略，分析了终止妊娠的适合孕周，围手术期的管理，并就手术方式和技巧进行了详细叙述。

2影像技术的发展，为胎盘源性疾病的认识开辟了新的视野
       在临床诊断方面，影像技术的日臻成熟，对胎盘的发育和影像特点有了进一步的了解。超声已经成为产科必备的常规检查手段，在胎盘前置、胎盘植入的诊断方面有其独特的作用。在超声诊断前置胎盘的准确性可高达90%以上，但检查时间的不确定，还是有一定的临床漏诊率。本期任芸芸等教授就胎盘前置和胎盘植入等问题提出了临床检查的规范，在28周前对所有的孕妇筛查前置胎盘，对存在胎盘前置状态的患者，在34周后重复检查，如果腹部超声显示不清，可以采用经阴道超声检查。
       超声技术的快速发展，为复杂性双胎的临床诊断和处理带来了新的契机。刘彩霞教授就双胎妊娠的胎盘形成、单绒双胎的血管吻合、复杂性双胎的胎盘血管特征以及临床预后进行了详细的论述。
       在胎盘异常的诊断过程中，磁共振成像（MRI）逐渐成为超声检查的有效补充。随着加拿大妇产科学会（SOGC）临床实践指南认为在3.0 T及以下主磁场的MRI检查对于孕妇及胎儿而言是安全可行的，MRI在产科的应用越来越广泛，在前置胎盘和胎盘植入的诊断上有其独特的作用。本期王志坚教授就孕期行MRI检查的安全性、正常胎盘的MRI特征，以及前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等的MRI特征以及临床诊断价值方面做了详细的叙述。

3基础研究的进展，为胎盘源性疾病的诊治提供了新的策略
       近年来，子痫前期的发病机制研究有很大的进展，子痫前期发病中重要的机制有母胎界面的免疫失调、绒毛外滋养细胞侵袭不足、血管重铸障碍，导致胎盘缺血。进一步研究发现其他疾病，如胎儿生长受限、胎盘早剥、早产等妊娠特有的疾病均有类似的发病机制，都与妊娠早期胎盘植入不足导致的胎盘缺血有关，提示这一类疾病可能有共同的通路，只是在后期的临床表现不同，有人将其命名为胎盘缺血性疾病[2]。可能的机制是遗传和环境因素的作用下，导致了细胞外界基质构成异常，凝血和血栓形成因子、炎症因子、血管生成因子发生改变，最终诱导胎盘植入不足、功能障碍，导致胎盘缺血性改变。为此，国际上提出了早期预警、监测和预防的策略[3-5]。
       根据胎盘缺血性疾病的早期发病的特点，本期杨孜教授就子痫前期发病的特点提出在孕前或者孕早期预警的临床策略，识别高风险因素，寻找胎盘缺血性改变的生物标志物，早期识别和干预；刘兴会教授提出了早产预测和预警的临床策略；王谢桐教授详细分析了胎盘早剥的高危因素、缺血性疾病的可能机制，以及与胎盘早剥的关系。
       胎盘相关的疾病在母胎医学中的重要性越来越受到重视，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)在2014年5月提出了“人类胎盘研究计划”，致力于在妊娠期实时解读正常和异常胎盘。利用超声和磁共振成像技术，检测胎盘中的血流和氧化作用；还计划通过收集母体血液，检测脱落自胎盘的细胞和核酸，将其作为分析器官功能的简便方法；该计划还探求通过可能的药物干预方式治疗胎盘相关疾病；在体外构建“人造胎盘”，以及开发分子感应器对胎盘进行监控可能也是未来的研究方向。可喜的是中国的科学家于2015年10月在广州召开了首届胎盘相关疾病大会，讨论了我国胎盘相关疾病的临床和研究发展思路。重视胎盘源性疾病，发展母胎医学，提高产科的诊疗水平，对我们而言任重道远。