妊娠合并主动脉瘤早期识别及处理

主动脉瘤是指由于先天性或后天性疾病造成动脉壁中层正常结构损害，管壁变薄，动脉管壁永久性、局限性扩张超过正常血管直径的50%。主动脉瘤按部位分为胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤，可伴或不伴主动脉夹层，但主动脉瘤患者易发生主动脉夹层。主动脉壁由内膜、中膜、外膜共3层组成，当主动脉中层弹力纤维发生退行性变和断裂，主动脉壁发生撕裂的风险升高，血液可通过内膜裂口进入主动脉壁中层，导致血管壁分层，夹层血肿沿着主动脉壁不断延伸剥离，引起严重的心血管急症。

主动脉瘤和主动脉夹层患者常合并有心血管系统基础疾病，包括先天性的血管病变（马凡综合征、二叶主动脉瓣、主动脉瓣狭窄）、血管炎性疾病（大动脉炎）、后天获得性心血管疾病（高血压、冠心病）、可卡因成瘾导致的血管炎等[1]。妊娠是一个独立的危险因素，育龄期女性罹患主动脉夹层者，50%发生在妊娠期或产褥期早期[2]。妊娠期妇女体内高水平的雌激素抑制胶原蛋白及弹力纤维生成，从而使动脉血管中层退化、弹性下降，这一病理改变与典型的主动脉瘤的血管病变极其相似[3]；孕产妇血流动力学的改变使血流对血管壁的切变应力增强，血管壁损伤加重，增加了妊娠期及产褥期主动脉瘤发生的风险；妊娠后增大的子宫对主动脉的压迫导致主动脉内压不断升高，也促进了主动脉夹层形成[4-5]。

妊娠合并主动脉瘤和主动脉夹层的临床表现复杂多样，因部位、范围和程度不同而不同，及早识别与处理是降低妊娠合并主动脉瘤死亡率最关键的问题。

1.胸主动脉瘤和主动脉夹层

胸主动脉瘤是指胸主动脉持续性、局限性的扩张。主动脉瘤和主动脉夹层年发病率为（5~10）/10万，全球死亡率约2.78/10万，是腹主动脉瘤破裂的2~3倍[6]。胸主动脉夹层约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。目前临床上多采用Stanford分型法将主动脉瘤分为Stanford A型或Stanford B型：凡升主动脉受累者为Stanford A型，又称近端型；凡病变始于降主动脉者为Stanford B型，又称远端型。妊娠合并胸主动脉瘤和主动脉夹层多为Stanford A型，约占79%~89%，病死率为53%[7]，Stanford B型主动脉瘤占11%~21%，围产期病死率高达30.8%~42.8%[8]。Stanford A型患者的平均发病年龄较小，与先天性血管缺陷相关，患马凡综合征的比例高；而Stanford B型主动脉瘤的发生与高血压等因素导致的继发性血管损伤更为密切。

1.1早期识别与诊断

1.1.1症状及体征    单纯的胸主动脉瘤多无症状。急性发作的动脉瘤和夹层的典型临床表现包括[6,9]：（1）胸痛为最常见的临床症状，发生率可达80%~90%，多为突发撕裂样剧痛，持续时间长，阵发性加剧。位于胸骨后或胸骨旁，部分患者伴有背部放射性疼痛。随着夹层分离的扩展延伸，疼痛可呈现转移性。不典型症状则表现为胸闷、上腹部不适、颈部疼痛及乳房胀痛等。（2）65%~75％患者出现难以控制的血压升高。（3）40%~75％的StanfordA型患者伴主动脉瓣反流，疼痛后突发主动脉瓣关闭不全杂音是本病的特征之一。严重的急性主动脉瓣反流可导致心功能衰竭和心源性休克。（4）15%~30％患者出现四肢血压不对称或一侧肢体脉搏消失。（5）血肿压迫及内膜撕裂可导致吞咽困难、咯血、呕血、心包积液、心包填塞等，10%~15％患者发生心肌缺血或心肌梗死。（6）累及主动脉分支血管的血供时，可相应出现头晕、头痛、神志语言障碍、晕厥、偏瘫、截瘫、急性肾衰等。

由于Stanford A型患者累及升主动脉，胸痛、胸闷气促和意识障碍的发生率远高于Stanford B型患者，病情较重，临床症状相对典型；Stanford B型主要累及降主动脉，可表现为背痛和腹痛，病情多较Stanford A型患者轻，也因为症状常常不典型，病情隐匿，故而容易漏诊和误诊，导致治疗的延误[10]。

1.1.2辅助检查    主动脉瘤和主动脉夹层的确诊需要依赖影像技术，掌握疾病的临床特点，选择合适的辅助检查是早期诊断的关键。

1.1.2.1D-二聚体    主动脉夹层患者D-二聚体迅速增高到顶点，其他疾病则是逐渐增加，因此胸痛患者发病第1小时的D-二聚体值具有极高的诊断价值[6,11]。2014欧洲心脏病学会（ESC）指南首次提出：（1）在临床低度可能的主动脉夹层动脉瘤患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（Ⅱa B）。（2）在临床中度可能的主动脉夹层动脉瘤患者，D-二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱa B）。（3）在临床高度可能的主动脉夹层动脉瘤患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ C）。

1.1.2.2心电图    缺乏特异性改变。主动脉夹层动脉瘤撕裂影响到冠状动脉时可有心电图ST-T改变、心肌缺血甚至心肌梗死改变，多发生在后壁。

1.1.2.3X线胸片    主动脉增宽、局限性隆起、迂曲，或纵隔增宽等提示异常。

1.1.2.4超声心动图   可显示：（1）主动脉前壁、后壁或两则均增宽。（2）心动周期变化，主动脉出现矛盾运动。（3）主动脉内膜分离的内膜摆动征、主动脉真假双腔征。（4）主动脉扩张。超声是孕期首选诊断方法，其对心包积液、主动脉瓣关闭不全、心功能状态的评价优于其他检查，对内膜破口的部位及受累程度不如CT敏感。经食管超声心动图可以对疾病进行准确分型，较好显示左右冠状动脉是否受累，但可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等。

1.1.2.5CT和MRI    对主动脉瘤和主动脉夹层的诊断有较高的敏感性和特异性。CT对假腔的识别能力很强，能准确显示主动脉扩张的程度，更易发现由于钙化向中央移位的内膜撕裂征象，对引起急性胸痛危及生命的原发病快速做出诊断，其阴性预测值高。MRI的优势在于无动脉插管的危险，无辐射损伤，适合用于孕期，而且敏感度及特异度均接近100%，能确定病变范围，识别分支血管病变，检出血栓，有替代动脉造影成为诊断金标准的趋势。但MRI扫描时间长，用于检查循环或意识状态不稳定的急诊患者有一定困难。主动脉造影已不再推荐用于诊断主动脉夹层，多层螺旋CT血管造影成像可以快速明确诊断以及鉴别诊断，但存在放射损伤和肾毒性，因此孕期需谨慎使用[6,12-13]。

急性发作的主动脉瘤和主动脉夹层临床表现多样，缺乏特异性，症状不典型的主动脉夹层动脉瘤常被误诊，尤其妊娠妇女，子痫前期和肺栓塞的发病率远高于主动脉夹层，更易被误导；而另一方面主动脉夹层动脉瘤发病凶险，进展快，诊断时间有限，未及时治疗者24h内死亡率达25%。因此，临床上对“三个不相称”：胸痛与心电图不相称，症状与体征不相称，血压与休克表现不相称，一定要高度警惕，进行鉴别诊断。

1.2处理    应在多学科联合的基础上，根据孕产妇及胎儿的情况制定个体化方案。

1.2.1无症状单纯主动脉瘤的处理    对于主动脉直径＜40mm者，经阴道分娩的并发症发生率低，母儿结局一般良好，但为避免心率加快和血压升高增加动脉管壁的张力而促使主动脉夹层形成，在产前有必要预防性地应用β-受体阻滞剂。若主动脉直径≥40mm，妊娠期发生主动脉瘤破裂夹层的风险增高[6,14]，其中主动脉直径＜50mm者，孕期应严密监测血压、心率及动脉瘤的变化，胎儿成熟后择期剖宫产终止妊娠；主动脉直径≥50mm者，建议考虑外科手术治疗。

1.2.2主动脉夹层动脉瘤的处理

1.2.2.1药物治疗    内科治疗的主要目的是降低血压和心肌收缩力以减少主动脉病变部位的剪应力，阻止夹层血肿进展，改善预后。对于急性发作的主动脉瘤和主动脉夹层，药物控制疼痛和稳定血流动力学很重要，一旦确诊应尽快开始：（1）镇痛、镇静。（2）β-受体阻滞剂控制心率，目标心率60~75次/min。（3）降压扩血管首选硝普钠，调整剂量将血压降至心、脑、肾灌注的最低需求水平。一般控制收缩压稳定于100~120 mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均动脉压在60~75mmHg。β-受体阻滞剂应早于硝普钠使用，否则血管扩张剂引起的反应性儿茶酚胺释放增多，可引起心肌收缩力增加、脉搏幅度增大，导致夹层进展。

1.2.2.2手术治疗    2014ESC指南认为，升主动脉直径>50mm或出现夹层、瓣膜反流致中-重度心功能衰竭者，应考虑外科干预。基于证据研究，目前认为对于妊娠合并急性Stanford A型夹层主动脉瘤患者应果断手术治疗[11-12]。妊娠28周前发病患者可在尽量减少对胎儿损伤的情况下先手术修复主动脉瘤，然后严密监测期待至胎儿成熟后择期剖宫产。对于妊娠28周，尤其是32周后发病的患者，则可考虑同时行剖宫产及主动脉瘤修复术。

对于妊娠合并Stanford B型夹层主动脉瘤，目前仍无统一明确的治疗策略。由于心血管负荷在妊娠早期并不显著，发生于孕早期的稳定型Stanford B型夹层主动脉瘤，首选药物保守治疗。孕中、晚期发病的孕妇，既往认为急诊外科干预主要针对于夹层破裂或者合并脏器灌注不良的患者，然而妊娠、分娩及产褥期状态本身就是动脉瘤破裂的独立危险因素，随着腔内修复术的成熟，对于妊娠相关性主动脉夹层，为降低动脉瘤破裂可能性，挽救产妇和胎儿，越来越多的研究倾向适当扩大外科干预指征。总体来说，对于经药物保守治疗后症状缓解的稳定型Stanford B型夹层主动脉瘤，可首先择期剖宫产终止妊娠，分娩后若病情进一步发展再考虑修复治疗；若保守治疗过程中仍存在难治性高血压、持续性胸痛或动脉瘤扩张等情况，则先急诊行腔内修复手术处理动脉夹层，保持孕产妇血流动力学稳定，再行剖宫产终止妊娠[15-16]。

2.腹主动脉瘤和主动脉夹层

通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。血栓可通过影响血管壁细胞外基质的降解，使血栓覆盖处的动脉壁变薄，易发生破裂。腹主动脉瘤破裂是真正意义上的外科急症之一，一旦破裂死亡率大于60%~70%，而手术后生存率可高于95%[6]。破裂发生的危险随腹主动脉瘤的直径不同而不同：直径3~3.9cm，发生破裂的危险很小；直径4~4.9cm，发生破裂的危险为1%，直径5~5.9cm，发生破裂的危险为11%[17]。

2.1早期识别与诊断

2.1.1症状及体征    腹主动脉瘤发生破裂之前大多数是无症状的隐匿存在而不被觉察，80%的患者在破裂前无明确的腹主动脉瘤病史。腹主动脉瘤瘤体较大时压迫十二指肠，可引起进食困难等上消化道梗阻症状，严重时可侵破十二指肠形成十二指肠瘘，导致消化道大出血；腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉瘘，甚至导致急性心力衰竭。一般来说，直径>4cm的腹主动脉瘤多可通过细致的体格检查发现，查体时发现腹部有增宽的搏动性区域，应警惕腹主动脉瘤，妊娠、肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。

腹主动脉瘤并发夹层和破裂的临床表现笃重而复杂。突发性的剧烈疼痛（主要为腹部或腰背部）、血压下降或休克、腹部搏动性肿块是腹主动脉瘤破裂的三联征，但并非所有患者都会同时出现这些表现。腹痛为腹主动脉瘤并发夹层和破裂的常见症状，多为钝痛，不随体位或运动而改变，症状严重而体征较轻，一般治疗不能缓解。腹痛逐渐加重或消失后又反复出现说明病变范围在不断扩大，疼痛突然加剧提示动脉瘤即将破裂。因临床表现无特异性，具备三联征的患者仅占50%，故早期诊断困难，易漏诊误诊而导致严重后果。当孕妇出现突发、顽固、症状与体征不符的腹痛，伴有消化系统症状如恶心、呕吐，或者伴有高血压时，除了要考虑到产科相关疾病外，应提高警惕，考虑到腹主动脉夹层、动脉瘤破裂的可能。

2.1.2辅助检查

2.1.2.1彩色多普勒超声    彩色多普勒超声广泛应用于腹主动脉瘤的筛査、术前评估和术后随访，其敏感度可达到90%以上。超声检查无创、无辐射，适用于孕妇。不足之处是对操作者依赖性强，检查结果的客观性受影响，而且对于位置较深的腹主动脉瘤，由于肠道气体干扰，其诊断准确率也会有所下降。

2.1.2.2腹部X线平片    X线检查影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化，或腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清，主动脉瘤附壁钙化可达90%。

2.1.2.3CT血管造影（CTA）    CTA可以准确测量腹主动脉瘤各项数据，已经基本替代经导管血管造影，特别是近年来出现的多层螺旋CTA，进一步提高了诊断的准确率。CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。但孕妇需评估辐射暴露的风险。

2.1.2.4MRI    由于MRI无辐射，是孕期重要的诊断方法。磁共振血管造影（MRA）同CTA相比，造影剂用量小，对心脏和肾脏功能影响小，但扫描时间长，不适用于危重患者、体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症者。

2.2处理    对腹主动脉瘤的处理分为无症状性和症状性。

2.2.1无症状单纯腹主动脉瘤的处理    对于瘤体直径小于5cm的无症状患者可考虑保守治疗。孕期应注意控制血压及心率，研究发现，口服β-受体阻滞剂可以通过减慢心率，降低主动脉压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度，降低破裂的发生率，是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。瘤体直径超过5cm，发生主动脉瘤破裂的风险增大，因此一旦发现瘤体直径>5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。由于女性更有可能罹患直径较小时即发生破裂的腹主动脉瘤，且女性腹主动脉直径偏细，很多研究认为瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗[17]。合并腹主动脉瘤的孕妇分娩方式以剖宫产为宜，这样可以减低因阴道分娩过程中腹部压力过大和血流动力学急剧改变而导致主动脉瘤破裂发生的风险。

2.2.2有症状腹主动脉瘤的处理    有症状但非破裂的腹主动脉瘤，有指征紧急修复。对于全身状况良好，可以耐受手术的患者，开放性修复术仍然是治疗的选择。一旦确诊腹主动脉瘤破裂，应尽快实施腹主动脉瘤腔内修复术等手术干预，挽救孕产妇生命。

妊娠合并主动脉瘤和主动脉夹层虽较少见，但病情凶险，进展迅速，应尽早诊断，根据母婴情况及动脉瘤类型选择合适的个体化治疗方案是挽救孕妇及胎儿生命的关键。