备孕时发现“宫颈糜烂”，怎么办？

什么是宫颈糜烂？

宫颈糜烂是指宫颈外口充血、发红、颗粒状外观，看上去像“糜烂”。显微镜下的真相是：宫颈管内的柱状上皮在青春期后，移到了宫颈外口。也就是，在绝经后就缩回宫颈管内去了。这种生理变化无论是在国内还是国外，现在都已经改为“宫颈柱状上皮外移”。

实际上，这种生理变化是不需要治疗的，每年定期筛查宫颈新柏氏液基细胞学检测（TCT）和HPV即可。备孕的女性们完全不需要过度担心。

真正需要治疗的是什么？

如果宫颈疾病已经进展为宫颈上皮内瘤变（CIN），就必须进行治疗，CIN2-3级还需要进行Leep手术。Leep术采用高频电刀锥形切除宫颈病变组织，是一种安全有效治疗宫颈病变的手术方式。

宫颈做了Leep术会影响生育，是真的吗？

没有调查就没有发言权，随便说出leep术影响生育这样的话是不负责的。我们来看一下相关研究结果，让数据来告诉你答案。

Yanming Jiang等人对leep术后的生育结局进行了比较，结果发表于2017年1月26日的PLOS ONE。在这样研究中，Leep的术后残留病灶、复发率都令人满意，最重要的一点是对妊娠结局没有明显影响，且怀孕后的产科并发症也相对较少。

Leep术后宫颈管的长度被认为与产科并发症最密切的影响因素。患者最担心的就是 Leep术后会造成宫颈长度缩短，因而出现了“Leep术后影响生育”的说法。那么真相如何呢？请继续往下看：

有研究发现 Leep术3个月后是宫颈的恢复阶段，宫颈长度会增长。日本的Kenro等人就 Leep术6个月后宫颈长度的变化进行了研究，结果发表在2016年的 Journal of Obstetrics and Gynaecology。

他们发现在 Leep术后6个月内宫颈长度明显增加，且与年龄、妊娠、产次和 CIN 范围不相关。宫颈长度在 Leep 后会随着术后宫颈的愈合而自然增加。若Leep后不久就妊娠，会增加早产风险，推荐 Leep后再过3～6个月妊娠。所以希望怀孕的患者最好再等待6个月，以降低妊娠风险。这与2016年Bj?rge T等学者在挪威进行的研究结果相同。

有生育要求的女性，Leep怎么做最合适？

Leep的宫颈锥切范围一般为：宫颈管深度1~1.5cm，宫颈组织深度0.5~0.7cm。很多研究都发现锥切的范围越大，出现产科并发症的风险就越高。对于有生育要求的女性来说，Leep的手术范围如何选择很重要，既可以达到切除病灶的目的，又要尽可能的减小面临的生育风险。

Yin G等人在2017年发表的一篇文章具有参考价值。他们采用了四种不同的切除方法：A组切除的锥形区域≥2/3子宫颈组织；B组为≥1/3但<2/3；C组<1 p="">0.05）。C组和D组术后两年的妊娠率明显高于A组（p<0.05）。四种leep术式对cin的治疗非常有效。但是，大面积的切除可能导致怀孕后出现产科不良结果。< p="">

Liverani CA等人也认为切除宫颈管的长度与出生时胎龄较低有关，而不是横向直径和体积。切除宫颈组织长度在15-19mm之间时，妊娠并发症风险最小。当在严格阴道镜引导下进行切除时，对锥形切除长度进行正确的调节，其后妊娠早产和剖宫产的风险不会增加。也有文献曾报道切除的宫颈组织深度为15mm，直径18mm，对妊娠无影响，只有直径大于25mm的Leep切除才会造成早产等晚期妊娠并发症。

2012年，国际宫颈病理和阴道镜医师联盟发布了一个最新指南，建议宫颈切除1cm左右对妊娠没有影响。因为宫颈的长度大概在3-4cm，切除1cm，大约是宫颈长度的1/3，不会影响宫颈的组织解剖结构。如果切到2cm，就会有胎膜早破的风险。

那么到底切除多少宫颈合适呢？结合指南和相关文献，可以认为切除的宫颈长度不超过宫颈长度的1/3，切除直径根据病灶大小决定，不超过25mm，这样对有生育要求的女性来说是比较合适的。

Leep术后能顺产吗？

一般认为，Leep术后宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈管的扩张，造成难产。但目前国内外的大量研究表明，Leep对分娩方式没有明显影响，可以选择阴道试产，它是剖宫产的指征。在产程中正确评估宫颈条件，密切观察，发现问题及时处理，Leep术后顺产也不是问题。

参考文献：

1.Yin G et al. Four categories of LEEP for CIN of various areas: a retrospective cohort study. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2017 Apr;26(2):104-110.

2. Liverani CA et al. Length but not transverse diameter of the excision specimen for high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN 2-3) is a predictor of pregnancy outcome. Eur J Cancer Prev. 2016 Sep;25(5):416-22.

3. Keron Chikazawa,et al. Increase in the cervical length after the loop electrosurgical excision procedure for grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2016 Dec;07(37):78-81.

4.Bj?rge T et al. Adverse Pregnancy Outcomes After Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 2016 Dec;128(6):1265-1273.

5. Yanming Jiang et al. Comparison of Cold-Knife Conization versus Loop Electrosurgical Excision for Cervical Adenocarcinoma In Situ (ACIS): A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017; 12(1): e0170587.

6.崔宝奎，郭粉妮，樊萍等。因不同情况行宫颈环形电切术后的孕妇妊娠结局比较。中国计划生育和妇产科, 2016,8(6);59-60.