妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）专家解读

妊娠期高血压疾病是产科常见的并发症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，尤其子痫前期更是严重威胁母婴健康与安全。为了更好地规范与指导妊娠期高血压及子痫前期的临床诊疗实践，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于近期发布了“妊娠高血压疾病诊治指南（2020）”（以下简称《指南》），开启我国妊娠期高血压诊疗新篇章。

作为《指南》的主要撰写人，北京大学附属第三医院杨孜教授和首都医科大学附属北京妇产医院张为远教授在近期的线上直播会议中对《指南》要点进行了全面梳理与深入解读，并为优化妊娠期高血压临床管理提供了思路与建议。会议主席张为远教授指出：“随着近年来针对妊娠期高血压诊断、治疗和预防预测等方面的全新理念的逐一提出，以及诊疗技术的飞速发展与检测方法的不断完善，妊娠期高血压疾病学组专家参考国内外最新进展与各大指南，并结合我国国情与实践经验制定了新版《指南》，以期助力扩展临床多方面诊疗思路、提升各级医院产科的诊疗水平、推进产科领域的学术发展。” 

《指南》更新要点：指导高危患者全程管理

妊娠期高血压疾病分为4类：妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压和慢性高血压伴发子痫前期。《指南》指出，未能及早识别和发现妊娠期高血压疾病是目前临床上普遍存在的问题，若能及早发现，约有一半的妊娠高血压疾病相关孕产妇死亡可以避免。因此，此次《指南》相较于2015年版指南更加强调了尽早排查和筛选风险因素、前期预警预测、早期识别与诊断的重要意义。

基于此，《指南》在影响子痫前期发病的风险因素中增加孕期各种影响因素（如表1），并明确指出不是每例子痫前期孕妇都存在所有风险因素，且多数子痫前期见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。杨孜教授指出：“提升对子痫前期风险因素的认识，有助于临床尽早识别高风险人群，从而更有针对性地强化妊娠前检查和产前检查。” 

表1 孕妇发生子痫前期的风险因素

在妊娠高血压疾病的诊断中，除了应包含对孕妇风险因素的排查和血压的测量外，蛋白尿的检测也必不可少，其他实验室检查针对不同情况有所不同。《指南》明确，妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，伴有任意一项：尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘‐胎儿受到累及等，即可在临床上诊断为子痫前期。当出现早发子痫前期或20周前出现类似子痫前期临床表现时，临床需提高警惕，并及时明确与其他疾病的鉴别诊断。

此外，提高对首发症状的早期识别、提升早期诊断能力也不容忽视。《指南》强调了临床首发症状的多样性和复杂性问题，提示临床需注意单项血压升高、单项蛋白尿、血小板降低、低蛋白血症、水肿、体重过增等，都可能是子痫前期首发病情。

杨孜教授指出：“妊娠相关高血压疾病的发病背景复杂，尤其是子痫前期存在多因素、多机制、多通路的致病机制。临床应提升对其‘综合征’性质的认知，才能更好地寻找到病因，从而对症施治，优化患者全程管理。”

大医治未病：sFlt-1/PlGF比值助力子痫前期预测

此次《指南》强化了“大医治未病”的诊疗理念，以期通过早预防、早预警、早预测、早识别、早干预，助力减少子痫前期的发生、降低母婴不良结局。如何有效地预测子痫前期，是优化子痫前期管理中不可或缺的重要一环。

对此，《指南》明确指出：已有大量研究验证了可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）和胎盘生长因子（PlGF）可在妊娠中期对早发子痫前期的预测起到一定作用。sFlt‐1/PlGF比值对短期预测子痫前期具有临床价值，sFlt‐1/PlGF比值≤38时阴性预测值（排除1周内的子痫前期）为99.3%；sFlt‐1/PlGF比值>38 时阳性预测值（预测4 周内的子痫前期）为36.7%^【1】。

以上推荐基于2016年发表于《新英格兰医学杂志》的PROGNOSIS研究成果。该研究在14个欧洲国家中开展，是一项前瞻性、多中心、双盲、非干预研究，共纳入1,050例患者。该研究基于罗氏Elecsys?子痫前期检测，证实了sFlt-1/PlGF比值具有子痫前期的短期预测价值，同时推导并验证了单一截断值——38在一周内排除子痫前期方面的重要价值。

为了进一步验证sFlt-1/PlGF比值在亚洲女性中作为预测子痫前期风险的有效性，25个亚洲研究中心联合开展了PROGNOSIS ASIA多中心临床研究，并于2019年在《Hypertension》杂志上发表了研究成果：与PROGNOSIS研究结果一致。该研究显示，sFlt-1/PIGF≤38排除1周内胎儿不良结局的NPV为98.9%；sFlt-1/PlGF比值与分娩时间及早产相关，首诊sFlt-1/PlGF比值＞38时，即时分娩可能性高出2.9倍^【2】。

“连续监测sFlt-1/PlGF比值可为临床管理高危患者提供可靠的参考指标，助力优化临床决策。最新的研究提出，最佳的预测方法是联合孕妇的风险因素与其MAP、PlGF、子宫动脉搏动指数（UTPI），准确性更高^【3】。”张为远教授强调，“《指南》同时指出，关于生物标志物预测子痫前期及如何结合其他生物物理参数的联合应用，还需要结合更多中国人群的临床研究证据，从而制定符合中国国情的方案。”

作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断Elecsys?子痫前期检测囊括sFlt-1和PIGF两种血清蛋白的检测指标，全面覆盖整个孕期的风险评估、筛查、辅助诊断、治疗监测及短期预测不良结局，能有效助力临床尽早识别子痫前期的风险，优化子痫前期全程管理。

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参考文献

1、Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, et al. Predictive vlue of the sFlt-1:PlGF ratio in women with suspected preeclampsia[J]. N Engl J Med, 2016, 374(1):13-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1414 838

2、Bian X , Biswas A , Huang X , et al. Short-Term Prediction of Adverse Outcomes Using the sFlt-1 (Soluble fms-Like Tyrosine Kinase 1)/PlGF (Placental Growth Factor) Ratio in Asian Women With Suspected Preeclampsia[J]. Hypertension, 2019, 74(1):164-172.

3、Poon LC, Shennan A, Hyett JA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre- eclampsia: a pragmatic guide for first-trimester screening and prevention[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2019,145 Suppl 1: 1-33. DOI: 10.1002/ijgo.12802.