分娩镇痛路径和常用药物配方

    病例1：产妇刘X，31岁，公司职员，入院诊断：孕39+5周，孕1产0（G1P0），胎方位左枕前位（LOA），无阴道分娩禁忌，但产妇要求行剖宫产手术，原因是害怕疼痛。医生向产妇解释：你没有剖宫产指征，可以阴道分娩，我们可以进行分娩镇痛，生孩子不是很痛的。产妇听从了医生的建议，第二天在分娩镇痛下舒适地娩出一女婴，她高兴地逢人就说，分娩镇痛真好。

　　病例2：产妇李XX，23岁，无职业，入院诊断：孕41+2周，孕2产0（G2P0），LOA，宫口开大3 cm，在产房待产，疼痛难忍，助产师建议产妇做分娩镇痛。看到其他产妇做了分娩镇痛后不痛，该产妇也要求行分娩镇痛。但在征求家属意见时，其婆婆不同意，理由是生孩子哪有不痛的，打麻药孩子傻了怎么办？医生反复解释后，勉强同意，最后在分娩镇痛下安全地生下一男孩，全家上下无比高兴。

　　概述

　　自2003年8月起，我院开始规范化开展硬膜外分娩镇痛工作，迄今已完成分娩镇痛近3万例，为产妇解除或减轻了分娩过程中的痛苦，取得了巨大的社会效益和一定的经济效益。

　　但分娩镇痛的现状如何？以江西省为例，2009年全省出生人口为583031人；2010年为596270人；2011年为609608人；能获得分娩镇痛的仅有5000人/年，不到1%。估计全国的现状也大致如此。目前开展分娩镇痛的医院大多数为妇产专科医院，且大多为省、市级妇产专科医院。

　　从另一方面说，我国的剖宫产率为40%~80%，平均为50%，而一些发达国家的剖宫产率仅为20%，分娩镇痛占阴道分娩的98%以上。

　　我院分娩镇痛开展情况

　　由于麻醉科医生紧缺，我院于1999年引进了安桃乐（50%一氧化二氮+50%氧气）主动吸入的方法进行分娩镇痛，取得了一定的效果；但对于过于紧张、只要有宫缩痛就什么都不能做的产妇，该方法并不十分适合。

　　2003年初，我们又引进了硬膜外分娩镇痛，并于当年8月份开始全天候向社会开展，每天由麻醉科派医生前往产房对要求分娩镇痛的产妇实施硬膜外分娩镇痛。

　　那时我们采用的分娩镇痛方法是产妇硬膜外自控分娩镇痛，采用负荷量——持续背景剂量——患者自控镇痛（PCA）量的自控给药模式。具体过程为：于第一产程进入活跃期（即宫口开大3~5cm）时取L2-3椎间隙（可上下移动一个间隙）行硬膜外穿刺，头向置管3 cm，平卧后推入1%~1.5%利多卡因试验剂量5 ml，观察10分钟，确定硬膜外阻滞有效，推入镇痛混合液负荷量5 ml，接入全自动注药泵。之后持续输注量为4~6 ml/h，一次泵入量为3 ml，锁定时间为15分钟。宫口开全后停止给药。

　　镇痛混合液为盐酸罗哌卡因2 mg/ml与枸椽酸芬太尼2 μg/ml的混合液；该混合液镇痛效果确切、安全，配药方便，深受广大孕产妇及家属和医务人员的欢迎和认可，要求行分娩镇痛的产妇不断增多，每月分娩镇痛量达200～300例，约占自然分娩量的50%。

　　开展硬膜外自控分娩镇痛1年后，我们开始将罗哌卡因的浓度改为1.5 mg/ml，芬太尼的量不变，还是2 μg /ml，统计显示剖宫产率有所减少。后来我们又分别进行了甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼、复合舒芬太尼，腰-硬联合分娩镇痛，行走性分娩镇痛等临床研究和运用，取得了很好临床实用效果。

　　常用药物配方

　　进行分娩镇痛的时机最好是子宫规律性收缩，宫口开大2 cm；但在第一产程的任何时候均可施行。

　　在选择分娩镇痛的药物时，要注意选择具有确切的镇痛效果，且不会阻断运动神经的药物。

　　硬膜外镇痛和腰-硬联合蛛网膜下腔给药常用药物配方见下表。

　　推广应用

　　我们主要通过举办分娩镇痛培训班 、专题讲座、接受专科医生进修学习、下派专业技术人员到基层指导等形式，向全省推广分娩镇痛。

　　2005年、2006年、2008年和2012年，我院先后举办了4次分娩镇痛暨产科麻醉学习班，为全省近500名产科医生、助产师和麻醉医生进行了分娩镇痛知识培训。

　　通过上述分娩镇痛的推广工作，全省大多数医院，包括基层医院的相关医务人员基本上都掌握或能胜任分娩镇痛技术，也开展了这方面的工作。但长期坚持、持续开展分娩镇痛业务的医院不多。可能与基层医院接纳产妇多来自农村、经济条件较差，难以承担分娩镇痛的额外费用有关，也可能与基层医院麻醉科医生紧缺、积极性不高有关。

　　小结

　　控制人口数量、提高人口质量是我们的基本国策，优生优育是妇幼保健工作的中心。 美国妇产学院分娩镇痛委员会在1992年就提出：为产妇减轻痛苦，是医生的责任，是对生命个体的尊重，是一种生育文明。因此，开展分娩镇痛是一项人性化工程，是对以人为本理念的忠实实践。建议卫生主管部门应该了解当今分娩镇痛的意义和动向，发扬人道主义精神，打破传统观念的束敷，从精神上、物质上给予从事分娩镇痛工作的医务人员以有力的支持。

　　2010年6月，全国分娩镇痛专业委员会在北京成立，开展的第一项工作就是进行分娩镇痛调查——摸清家底，为卫生行政部门的决策提供依据。笔者认为这是个里程碑，标志着我国的分娩镇痛工作从此将打开新的一页，在不久的将来，分娩镇痛必将成为产科麻醉的一个主要医疗内容，必将迎来分娩镇痛的春天。（江西省妇幼保健院麻醉科 程良道）

关键词：分娩镇痛 阴道分娩 运动神经 蛛网膜下腔给药