妊娠期高血压疾病诊治指南解读

分类

以往认为，孕妇身体内的某些“毒素”，影响了孕妇的各个器官、组织和功能。妊高症的分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，不能完全概括妊高症的病理、生理和临床的表现。无论分类如何改变，基本的概念不能变，即妊高症除了对肾脏、心血管系统有明显的侵害之外，对其他很多方面都有侵害作用，比如血凝度、骨髓、血液、血管内皮、大脑组织等等都会受到影响。所谓的“毒素”，有可能是大剂量的雌激素、大剂量的HCG，所有的组织都暴露在大剂量的激素下，产生的功能混乱。比如妊娠癫痫、妊娠舞蹈病、妊娠神经病等，虽然很少，但是会有这种表现。

妊娠期高血压

定义：妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常，尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或是血小板减少。

过去的分类，收缩压大于平时基础血压30 mmHg，舒张压大于平时基础血压15 mmHg，不论是否达到过140/90mmHg，即为妊娠期高血压。因为有些人基础血压比较低，虽然收缩压或是舒张压都高出基础血压很多，但是还没有达到140/90mmHg，实际上可能已经是妊娠期高血压了。这种情况一定要重视，尤其是在孕期早一些的时候如孕28周左右出现此种情况，有时候需要适当吃一些轻微的降压药或是利尿剂。

子痫前期

轻度：妊娠20周后出血收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）。

由于最近人类的体力劳累、气候变化、饮食变化等一些因素的影响，现在发现妊高症的发生时间有提前趋势。

重度：出现下述任一不良情况可诊断：1.血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2.尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；3.持续性头痛、视觉障碍或其脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；5.肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；6.肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106umol/L；7.低蛋白血症伴腹水或胸水；8.血液系统异常，血小板计数呈持续性下降并低于100*109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少；11.孕34周前发病。

子痫

子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

如果患者没有子痫前期的诊断，那么子痫的诊断需要临床医生进行一些鉴别诊断，如癫痫。如果癫痫也是由于妊娠引起的，但这是不能归为妊高症的范畴的。无论什么原因引起的抽搐，治疗上是相似的。

妊娠合并慢性高血压

妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

慢性高血压一般有病史，没有蛋白尿，但不是绝对的。妊娠期高血压一般有蛋白尿，没有蛋白尿者也常见。妊娠合并慢性高血压的诊断，有时需要靠病史，还有时需要靠眼底，因为慢性高血压发病时间较长，眼底血管痉挛会有慢性的表现。但有时临床上鉴别诊断和诊断比较难。

慢性高血压并发子痫前期

慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少＜100*109/L。

诊断

病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史，了解患者自此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。

高血压的诊断：血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5分钟，测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通畅测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。

妊娠高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），为观察病情指导治疗应密切监测血压。

尿蛋白检测和蛋白尿的诊断：

高危孕妇每次产检均应检测尿常规。尿常规检查应选中段尿。可疑子痫前期孕妇应检查24h尿蛋白定量。

尿蛋白≥3.0g/24h或随机尿蛋白≥300mg/L即30mg/dl或尿蛋白定性≥（+）定义为尿蛋白。

辅助检查：

妊娠期高血压硬定期进行以下常规检查：血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、心电图、B超。

子痫前期、子痫视病情发展和诊断需要硬酌情增加以下有关检查项目：眼底检查；凝血功能；血电解质；超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；必要时行头颅CT或MRI检查。

妊高症的病人相对来说容易发生心衰、妊娠性心肌病，所以做个心脏彩超是很重要的，可以了解心脏的射血分数、功能。怀孕以后尤其妊娠晚期，甲状腺素、心脏功能、射血分数都是增加的，注意不能把非孕的参考值作为孕妇的参考值。

处理

治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。

子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止怀孕。

子痫：控制抽搐，并且稳定后终止妊娠。

妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

评估和监测

基本检查：了解头疼、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、血尿常规、体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

孕妇的特殊检查：包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能、血脂、血尿酸和电解质等检查。

胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

一般治疗

地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗；轻度子痫前期患者应评估后决定是否院内治疗；重度子痫前期、子痫患者均应住院治疗。

休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。

镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。

降压治疗

目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。

收缩压≥160mmHg和(或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗。

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。

目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg。孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，已保证子宫胎盘血流灌注。

降压药物

II受体拮抗剂：常用：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。

如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药。常用的有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。

有心衰使用拉贝洛尔要慎重，心衰患者心跳或加快，而使用拉贝洛尔之后是可能掩盖心衰的临床表现。个别厂家对硝苯地平短效或缓释片说明书中写明禁用，那么则不用。可换其他药物，如拜新同，孕20周前禁用，但是孕20周以后可以酌情使用。硝普钠建议不要用，会使血压有较大的波动。如果酚妥拉明使用没有效果，要注意加强利尿。如果还是没有效果，要考虑冬眠疗法后终止妊娠。血压很高的患者注意不要开刀，不能用局麻疗法。

孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝状态。但利尿剂是很好的降压药物，如果其他药物降压效果不好，可以加用利尿剂，要注意检测。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不可作为降压药使用。有先兆心衰或是心衰的病人，不主张用硫酸镁。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素。

常用降压药物

拉贝洛尔：用法：50～150mg口服，3～4次/d，静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg.静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根据血压调整滴速；血压稳定后改口服。

硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5～10mg口服，3～4次/d，24h总量不超过60mg。紧急时设下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。

尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：20～60mg口服，2～3次/d；静脉滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。

尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg，3次/d。静脉滴注：1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。

酚妥拉明：为a肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10～20mg溶入5%葡萄糖溶液100～200mg，以10ug/min的速度静脉滴注；必要时根据降压效果调整滴注剂量。

甲基多巴：为中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每天3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/d。

硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并急性心衰和急性冠脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10ug/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50ug/min。

硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8ug.kg-1.min-1缓慢静滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4h。

注意危重病人抢救等时候，尽量使用医生自己所熟悉的药物。

硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药，除外心衰和心衰可疑情况。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物，除非存在硫酸镁应用禁忌症或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥、地西泮用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

用法：⑴控制子痫：静脉用药：负荷剂量2.5～5.0g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15min~20min）或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1～2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量25～30g。⑵预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6～12h，24h总量不超过25g。用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。

注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：⑴膝腱反射存在；⑵呼吸≥16次/min；⑶尿量≥25ml/h(即≥600ml/d)；⑷备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10min)静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心脏病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎重或不用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

扩容治疗

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿，不推荐扩容治疗。硫酸镁即有扩容的作用。如果需要利尿的话可用速尿，不建议用甘露醇这类药物，酌情可以用一些白蛋白。因为甘露醇是很明显的先扩容、后利尿作用的药物。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。除非有严重的体液丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米。

镇静药物的应用

如果有明显的心衰表现，镇静药物要酌情应用，不然可能会有轻度缺氧表现，对其心脏的改善是不利的。应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。

地西泮：2.5～5.0mg口服，2~3次/d，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌内注射或静脉注射（＞2min)有助于控制子痫发作和再次抽搐。

苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。

冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg)、哌替啶（100mg)和异丙嗪（50mg)3种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

利尿治疗

子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。但要注意不能利尿太过。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。心衰病人补充白蛋白也要非常慎重，包括输血。

促胎肺成熟

孕周＜34周的子痫前期患者产前预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松5mg肌内注射，每12小时1次，连续2d；或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。心衰病人肌注要慎重，选羊膜腔注射为好。

目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。

分娩时机

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠时唯一有效的治疗措施。

终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。（2）重度子痫前期患者：＜孕26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48h病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期患者可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制若干小时后可考虑终止妊娠，要酌情处理。

终止妊娠的方法

终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。注意轻度可以，但是重度的是不可以的。如果不能短时间内分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

分娩期间的注意事项：（1）注意观察自觉症状变化；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；（3）监测胎心变化；（4）积极预防产后出血；（5）产时不可使用任何麦角新碱类药物。

子痫的处理

子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他强直性-痉挛性抽搐疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器的功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。

一般急诊处理：子痫发作时必须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁用法及注意事项参见“三、（四）硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐，具体参见“三、（六）镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48h，至少住院密切观察4d。

控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制若干小时后可考虑终止妊娠。

产后处理（产后6周内）：重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48h预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此，此期间仍每天监测血压及蛋白尿。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量。患者在重要脏器功能恢复正常后方可出院。

管理：通过教育提高公众对本病的认识，强化医务人员培训，制定重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。

危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。

管理

远期随访（产后6周）：患者产后6周血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊。

妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间＜2年或＞10年，子痫前期复发的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂检测及标准12导联心电图。

鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律体育锻炼，控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等。鼓励超重患者控制体质量〔体质指数（BMI）：18.5~25.0kg/m2 ，腹围＜2000px〕，以减小再次妊娠时的发病风险并利于长期健康。

总结

妊高症的诊断和处理要早一些干预，基本的药物是利尿剂和口服降压药。妊高症最容易并发的是心衰、IUGR(胎儿生长受限)、胎盘早剥。结合指南，还要有自己的经验，这是很重要的。