ADA支持妊娠期糖尿病筛查二选一

旧金山——美国糖尿病学会(ADA)发布的新版指南为两步法妊娠期糖尿病筛查敞开了大门。仍然建议在有危险因素的女性中，在首次产前检查时筛查未诊断的2型糖尿病，并在妊娠24~28周期间筛查妊娠期糖尿病(GDM)。

ADA专家实践委员会主席、Kaiser Permanente集团的Richard W. Grant博士在ADA年度高级研修班上指出，2014糖尿病医疗护理标准(Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80)中的变化在于如何进行筛查。

在过去几年间，ADA采纳了国际糖尿病与妊娠研究组织协会(IADPSG)2009年推荐意见，即在空腹至少8小时后的早晨进行一次2小时75 g口服糖耐量试验(OGTT)。

今年增加了两步法，以反映2013年国立卫生研究院(NIH)共识指南推荐意见：如果1小时50 g糖耐量筛查试验结果异常，则改天进行空腹OGTT检查。

一步法 vs. 两步法

Grant博士指出：“在这两种方法中进行选择的关键在于诊断GDM的敏感性和应用的难度。”一步法倾向于更敏感，对GDM的诊断范围更宽，但空腹8小时的检查要求可能妨碍患者接受筛查。尽管一步法使患者仅需1次就诊即可获得GDM诊断，但批评者强调该方法的血糖诊断切点可使GDM患病率由5%~6%激增至15%~20%，从而使医疗费用和没有明确证据支持可改善结局的干预大幅增加。

Richard W. Grant博士

另一方面，两步法由于不需要提前空腹而有可能使孕妇感觉更佳，但该方法可能因某些首次筛查结果异常的孕妇未返回接受二次检查而漏诊GDM。“底线是我们必须确保开展妊娠期糖尿病筛查，不论采用哪种方法。与方法的选择相比，更重要的是所有女性都在孕早期接受筛查。”

在讨论环节中，一名加拿大听众表示，去年加拿大发布了相似的推荐意见，允许采用这两种筛查方法，不过由于这两种方法采用不同的诊断阈值，这一做法引起了困惑，尤其是在产科和内分泌科医生中。Grant博士表示，只要一家医院采用统一的推荐意见，就不应该引起困惑。“我并不认为人们真的需要改变现行做法。如果你已经选择了一种方法，就没有充分理由改用另一种方法。”

匹兹堡大学糖尿病与内分泌中心的R. Harsha Rao博士在接受采访时称，他明白一步法的原理，但是两步法已深深植根于美国产科医生的头脑中，仅仅因为实践的原因是很难改变这种行为模式的。“患者不喜欢75 g  Glucola，这种东西口感很差。曾经有患者对我说，她们在吞服75 g Glucola时想要呕吐，况且她们作为孕妇本身就已感到恶心。”而且，筛查结果阳性的孕妇等待第二次就诊和确定性诊断会增加心理压力。

ADA的双模式妊娠期筛查法反映了2014年个体化糖尿病诊疗标准的核心主题。这部指南每年更新1次，今年的指南包含了232项推荐意见，其中52%是基于A或B级证据。

个体化糖尿病诊疗

Grant博士指出：“在这些主题中有一项是‘你不可能找到一种适用于所有人的方法。’”为此，这部指南仍然建议将高血压患者的收缩压目标值提高到140 mmHg，但同时也允许对某些人群（例如较年轻的患者）采用＜130 mmHg这一目标值。

Grant博士表示，ADA的立场与美国预防服务工作组(USPSTF)一致，后者不久前对两步法GDM筛查表示了认可。“USPSTF表示，两步法是一种准确的方法，而ADA也是这么认为的。”

基于不久前修订的2013年ADA营养意见书，这部指南还鼓励采用个体化膳食方法而不是推荐特定饮食。

其他的修订包括：

·澄清糖化血红蛋白A1c检查只是在无症状患者中诊断糖尿病的3种方法之一，另2种方法是空腹血浆葡萄糖检查和75 g 2小时OGTT。

·增加了一个有关神经病变筛查和治疗的章节，包括有B级证据支持的末梢对称性多发性神经病变检测方法。

·额外强调了需要询问患者是否有症状性和无症状性低血糖，并持续评估认知功能。

·额外强调了通过以患者为中心的沟通来评估患者的读写能力，以及常被忽视的算术能力。

“真的有很多患者不识数，而我们医生却不断说着数字。”

在制订本部指南时，还来不及参考已引起颇多争议的2013年美国心血管病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)胆固醇指南，但在明年更新本指南时势必会考虑这一点。

ADA避开膳食教条

2013年下半年更新的美国糖尿病学会(ADA)营养推荐意见的要点如下：

·基于患者的个人和文化偏好、文化和算术能力、准备情况和改变能力，选择一种“饮食模式”，因为不论是地中海式饮食、低碳饮食还是DASH饮食(阻止高血压饮食方法)，没有任何一种是最佳的。

·在来自碳水化合物、蛋白质或脂肪的热量所占比例方面，没有证据支持某个理想值适用于所有糖尿病患者，在此情况下，应根据对当前饮食模式、偏好和目标的个体化评估确定宏量营养素分配。

·根据个体化评估的结果，减少能量摄入/每餐的碳水化合物比例和份数。

·早期推荐患者向注册营养师和营养学家寻求营养治疗。

·首次要求患者避免饮用加糖饮料。

·继续支持一般人群限制钠摄入量低于2,300 mg/d，合并高血压的患者可选择更低的钠摄入量目标值。

·不建议常规服用抗氧化补充剂，如维生素E、C和胡萝卜素，也不建议常规使用微量营养素来改善血糖控制，如铬、镁和维生素D。

Grant博士披露称无相关利益冲突。