ACOG、SMFM联合发布《安全避免初次剖宫产》共识——警惕过度医疗保障分娩安全

1996-2011年，美国剖宫产分娩率由20%多快速增长至33%左右，但同期产妇或新生儿的发病率及死亡率并未随之下降。事实上，不仅仅是美国，包括我国在内的世界多国的剖宫产分娩率在近些年来均经历了快速增长，我国甚至一度成为世界范围内剖宫产分娩率最高的国家，有关剖宫产的过度医疗问题值得关注。

针对上述问题，美国妇产科医师学会（ACOG）与母胎医学会（SMFM）联合发布首个产科医疗共识（Obstetric Care Consensus No.1）――《安全避免初次剖宫产》，建议医师权衡剖宫产及阴道分娩的近期和远期利弊，安全有效避免滥用剖宫产，尤其是初次剖宫产。文章发表于《妇产科学》[Obstet Gynecol2014,123（3）：693]杂志3月刊。本文简要介绍该共识主要内容，以飨读者。

第一产程

·潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不应作为剖宫产指征（ⅠB）；

·第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征（ⅠB）；

·宫口开大150px应视为大多数产妇产程进入活跃期的标志，在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价（ⅠB）；

·宫口开大≥150px、胎膜破裂、正常宫缩4小时后或应用催产素6小时以上宫缩乏力、宫口不再开大的活跃期停滞者应行剖宫产（ⅠB）。

第二产程

·第二产程最长时限（超过该时限则应行手术分娩）尚未确定（ⅠC）；

·诊断产程停滞前，若产妇及胎儿情况允许：经产妇或初产妇应分别接受2或3小时的助产（ⅠB），若产程进展，基于个体情况（如采用硬膜外镇痛、胎位不正时）允许产程适当延长（ⅠB）；

·可由经验丰富和训练有素的医生实施阴道手术助产分娩替代剖宫产（ⅠB）；

·胎位不正时，行阴道手术助产或剖宫产前应首先考虑协助旋转胎儿枕部，为安全避免剖宫产，尤其当胎儿下降异常时，评估胎儿位置至关重要（ⅠB）。

妊娠女性体重增加过量

·应告知妊娠女性美国医学研究所（IOM）妊娠期体重指南以避免其体重增加过量（ⅠB）。

·可疑巨大儿

·行剖宫产以避免潜在产伤仅限于如下情况：无糖尿病产妇估计胎儿体重≥5kg，糖尿病产妇估计胎儿体重≥4.5kg。胎儿出生体重≥5kg的情况较为罕见，应告知产妇估计胎儿体重（尤其是在妊娠后期）并不精确（ⅡC）。

胎心率监护

·重复变异减速时，羊膜腔灌注可安全降低剖宫产率（ⅠA）；

·胎心率异常或不能确定是否安全时，头皮刺激可用于评估胎儿酸碱状态，是剖宫产的安全替代措施（ⅠC）。

引产

·孕410/7周前，是否引产一般应依据产妇和胎儿的医学指征。孕410/7周及以后，应行引产以降低剖宫产风险及围产期发病率和死亡率（ⅠA）；

·对宫颈状态不佳女性行引产时，应采用促宫颈成熟方法（ⅠB）；

·若产妇和胎儿情况允许，延长潜伏期（≥24h）并在胎膜破裂后至少应用催产素12~18小时，可避免因潜伏期引产失败而行剖宫产（ⅠB）。

胎先露异常

·自孕360/7周起评估并记录胎先露，以便必要时行外倒转术（ⅠC）。

双胎妊娠

·剖宫产并不能改善第1胎为头先露的双胎妊娠的围产期结局。因此，应建议头先露/头先露及头先露/非头先露双胎妊娠女性尝试阴道分娩（ⅠB）。

其他

·个人、组织及政府机构应开展研究，积累证据，指导临床剖腹产决策的制定，并鼓励政策变化以安全降低初次剖宫产分娩率（ⅠC）。

·注：文中推荐等级及证据级别释义：ⅠA强烈推荐，高质量证据；ⅠB强烈推荐，中等质量证据；ⅠC强烈推荐，低质量证据；ⅡC弱推荐，低质量证据。

■专家观点

剖宫产现状与应对措施思考

北京大学第一医院杨慧霞

剖宫产是产科最重要且常见的手术干预措施，作为一种应对难产和部分高危妊娠分娩的有效手段，其合理应用曾挽救无数母、儿生命，但其滥用也可引起母、儿并发症及死亡率增加。世界卫生组织（WHO）在全球剖宫产调查报告中指出，与阴道自然分娩组相比，阴道助产组和剖宫产组的产妇严重并发症发生率和死亡率显著较高；未临产无医疗指征剖宫产组产妇严重并发症风险增加[比值比（OR）=2.1]；其他类型剖宫产产妇并发症发生率和死亡率进一步增加。此外，剖宫产还可增加新生儿近、远期并发症，未临产择期剖宫产分娩的新生儿发生新生儿呼吸窘迫综合征的风险增加。

自上世纪90年代以来，世界各地剖宫产分娩率均呈不断上升趋势，引起了学术界的广泛关注。为此，ACOG与SMFM联合分析了初次剖宫产的常见原因，结果依次为产程异常、胎心率监护异样、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大儿。针对上述原因，该共识提出系列干预措施，包括产程异常的重新定义，减少产程中不必要的干预；提供产程中非医疗性支持，提高胎心监护的识别能力；开展臀位外倒转术的应用；妊娠期合理营养指导，预防巨大儿发生；倡议第1个胎儿为头位的双胎妊娠尽量不采用剖宫产。