【ACOG 委员会意见】出生后脐带钳夹的时机

产科实践委员会

　　这份委员会意见由产科实践委员会撰写，得到美国儿科学会和Tonse Raju，MD，DCH，FAAP的帮助。美国儿科学会认可这份文件。这些信息不应当被解释成一种独有的治疗方法和手段而被效仿。

　　摘要：出生后钳夹脐带的最佳时机一直是一个争议的话题。尽管许多针对足月儿和早产儿的随机对照试验评估了延迟脐带钳夹与立即脐带钳夹相比的好处，但仍然未确立脐带钳夹的理想时机。几项系统评价建议，所有出生中钳夹脐带应该至少推迟30-60秒，让婴儿保持在或低于胎盘的水平，可使新生儿获益，包括增加血容量，减少输血的需要，减少早产儿颅内出血的发生率和降低足月儿缺铁性贫血发生率。有证据支持在可行时，对早产儿延迟脐带钳夹。对早产儿唯一最重要的临床效益是可能减少近50%的脑室内出血。然而，目前证据不足以证实或反驳足月儿延迟钳夹脐带的潜在好处，尤其是在有丰富资源的情况下。

　　在20世纪50年代中期之前，术语“早期钳夹”定义为出生后1分钟内钳夹脐带，“延迟钳夹”指出生后5分钟以上钳夹脐带。在瑞典、美国和加拿大开展了一系列的出生后血容量变化的研究，报告称在健康的足月产儿，90％以上的血容量是在最初几次呼吸内获得的。因为有了这些发现，而且缺乏有关最佳钳夹时机的具体建议，分娩和断脐之间的时间间隔开始变短。大多数情况下，脐带钳夹在出生后15-20秒内完成，使婴儿保持在或低于胎盘的水平。虽然很多针对足月儿和早产儿随机对照试验评估了立即脐带钳夹与延迟脐带钳夹（一般定义为出生后30-60秒实施脐带钳夹）的好处，对于脐带钳夹的理想时机尚未建立，并继续成为一个争议和辩论的主题。

　　对普遍采用延迟脐带钳夹仍有担忧存在。因为延迟脐带钳夹可能危及必要时及早复苏的努力，尤其是在早产儿。不过，因为胎盘在分娩后继续进行气体交换，患儿和早产儿最可能从因延迟钳夹脐带而额外增加血容量中获益。另一点被提出值得关注的是，延迟脐带钳夹增加了过度胎盘输血的可能，从而导致新生儿红细胞增多症，尤其是当有胎儿红细胞增多症风险因素存在时，例如产妇糖尿病，严重的胎儿宫内生长受限，以及处于高海拔地区。此外，延迟脐带钳夹（婴儿需放置在或低于胎盘水平）在某些情况可能存在技术上的困难。另一个问题是延迟脐带钳夹可能会影响脐血库收集脐血。但是钳夹脐带的常规做法不应当因为脐血采集而改变。

　　新生儿结局

　　足月儿的生理研究表明，出生后1分钟约有80 ml的血从胎盘转移到新生儿，3分钟达到约100 ml。这些额外的血可以提供额外的铁，达40-50 mg/kg体重。在足月新生儿，这种额外的铁与体内铁（约75 mg/kg体重）相结合，可能有助于预防生命第一年的缺铁。

　　几项系统评价表明，在所有分娩中应延迟钳夹脐带最少30-60秒，保持婴儿在或低于胎盘水平，可使新生儿获益，这些好处包括血容量增加，输血需要减少，早产儿颅内出血发病率下降，并降低足月儿缺铁性贫血的发生率。

　　此外，出生后较长时间的胎盘输血也可能是有益的，因为血中富含免疫球蛋白和干细胞，能提供器官修复和重建因早产引起的损伤的能力（39，43）。虽然增强的胎盘干细胞回输的效益大小还没有得到很好的研究，其它的新生儿好处也促使研究者考虑修订脐带钳夹的实践指南（4，28，40，44-48）。

　　母亲结局

　　延迟脐带钳夹对母亲结局的影响还没有得到充分研究。一些研究表明，延迟脐带钳夹不增加产后出血发病率。然而，这仍然是一个理论问题，因为在足月通过子宫螺旋动脉和静脉的血流大约是600 ml/min。在某些情况下考虑产妇的风险成为特别重要的问题（例如，在分娩早产儿后前置胎盘或胎盘早剥出血病例），延迟脐带钳夹的好处需要与及时复苏产妇相衡量。

　　足月儿的临床试验

　　一份2008年的Cochrane系统评价包含了11个临床试验涉及2989名妇女和她们的婴儿，评估足月儿脐带钳夹对母亲和胎儿结局的影响（42）。研究者发现，在评估了产后出血指标的所有五项研究中（包含2236个妇女），其婴儿接受早期脐带钳夹（在出生后1分钟）或延迟脐带钳夹（出生后至少1分钟或脐带停止搏动后），产妇的产后出血没有显著差异（产后出血500 ml或以上的相对风险值RR为1.22，95％可信区间CI为0.96-1.55）。研究者发现延迟脐带钳夹对新生儿结局有积极影响也有不良影响。在五项研究总共1762个婴儿中，延迟钳夹脐带组因出生后黄疸需要光疗的婴儿有显著的增加（RR=1.69，95％CI为1.08-2.63）。但是，延迟钳夹脐带组婴儿的血红蛋白水平明显高于早期脐带钳夹组的婴儿（加权平均差为2.17 g/L，95％ CI 0.28-4.06）。与早期钳夹脐带组的婴儿相比，延迟钳夹脐带组的婴儿铁蛋白水平保持在较高的水平一直到6个月（加权平均差，11.8 μg/L；95％可信区间为4.07-19.53）。

　　早产儿的临床试验

　　在一份包含10项试验共454个早产儿（小于妊娠37周）的系统评价中，比较了早期脐带钳夹与延迟脐带钳夹。两组的脐血pH值（平均差为0.01；95％CI为-0.03-0.05），Apgar评分（5分钟Apgar评分小于8的RR为1.17 ；95％CI 0.62-2.2），和入院时体温（平均差为0.14℃；95％CI为-0.31-0.03）（2，29）均未发现统计学显著性差异。延迟脐带钳夹的好处包括减少因低血压（RR=0.39；95% CI，0.18-0.85）和贫血（RR=0.49；95% CI，0.31-0.81）而输血的需求。婴儿死亡数没有显著性差异（RR=0.49；95% CI 0.31-0.81），在十项已经发表的研究中有七项发现是延迟钳夹脐带组的脑室内出血发生率明显减少（RR=0.53；95% CI，0.35-0.79）。

　　另一个有关这个课题的系统性综述分析了15个合格的研究（738个早产儿）。婴儿出生在妊娠24周至36周之间。最长延迟脐带钳夹为180秒。同立即脐带钳夹相比，延迟脐带钳夹可降低因贫血需要输血（七项试验，392名婴儿；RR:0.61；95% CI，0.61-0.46）和因低血压需输血（四项试验，可估计的数据为90个婴儿；RR，0.52；95% CI，0.28- -0.94）以及脑室内出血（超声诊断的所有级别的脑室内出血）（10项试验，539名婴儿；RR:0.59；95% CI，0.59 - 0.41）的风险。两组间婴儿死亡、严重的（3-4级）脑室内出血和脑室旁白质软化均没有明显的差异。然而，许多试验受到不完整的报告和宽泛的置信区间的影响。一项小型研究报告了出院后结局，7月龄时两组的平均Baylei II量表评分没有显著性差异 （为纠正出生孕龄结果后，包括58个婴儿）。

　　脐带挤血

　　一项临床试验以及相同试验的二次分析把将20 cm长度脐带内的血，挤向出生于24孕周至28孕周的单胎早产儿的做法和立即脐带钳夹进行比较。与立即钳夹脐带组相比，脐带挤血组的起始血红蛋白浓度更高，平均收缩压更高，输血需求减少，出生后72小时内尿量更多，两组之间均有显著差别。同时脐带挤血组需要給氧、机械通气的时间更短。2011年一项包括58名早产儿（出生孕龄24至32+6周）的随机对照试验发现，反复从脐带挤血4次或延迟脐带钳夹30秒钟，这两种策略对出生后血红蛋白的影响相似。需要更多的研究来评估脐带挤血的潜在好处和风险，目前支持早产儿脐带挤血的依据尚不充足。

　　结论

　　目前，没有足够的证据支持或反驳出生在医疗资源丰富地区的足月儿延迟脐带钳夹的好处。尽管延迟脐带钳夹长达60秒可能会增加机体铁贮存和血容量，这可能对铁缺乏普遍的人群特别有益，这些潜在的利益必须与增加新生儿光疗的风险相权衡。此外，进行早期脐带钳夹的婴儿与那些接受延迟脐带钳夹的婴儿之间，就近期分娩结局而言，如Apgar评分，脐血的pH值，或红血球增多症造成的呼吸窘迫，没有明显的区别。虽然产妇结局尚未被严格研究，已有的报道发现产后出血的发生率在立即钳夹脐带组和延迟钳夹脐带组之间是相似的。

　　然而，证据支持在早产儿延迟脐带钳夹。和足月产儿一样，婴儿出生后保持低于胎盘水平，延迟30-60秒，脐带钳夹使新生儿获益，包括增进过渡期循环，更好的建立红细胞容量，减少输血的必要性。最重要的一个早产儿临床益处是减少近50%的脑室内出血的可能性。重要的要注意的是，脐带钳夹的时间不应该因脐血库收集脐血的目的而改变。

　　进一步的研究

　　尽管包括足月产儿和早产儿的许多随机对照试验，都评估了延迟脐带钳夹与立即脐带钳夹的好处，然而脐带钳夹的理想时机尚未建立。还需要进一步的研究来评估脐带钳夹的最佳时机，第三产程管理与脐带钳夹的关系，脐带钳夹的时机与新生儿开始自主或辅助通气的关系。相对于阴道分娩，剖宫产钳夹脐带的理想时间是未来研究尤其重要的领域。早产儿，因为其母亲可能有其他内科和产科并发症的可能，通过剖宫产出生的机会更多，会从延迟脐带钳夹中受益最多。

　　需要大型临床试验调查延迟脐带钳夹对不到28孕周出生的婴儿的影响。需要进一步研究来评估处理那些使婴儿易患红血球增多症的高危妊娠妇女的脐带钳夹时机问题。脐带挤血的风险仍然未知，需要更多的研究来比较脐带挤血和脐带延迟钳夹。同延迟脐带钳夹致干细胞以及血浆的输入增加，就近期和远期的免疫力，宿主防御和修复的价值，是今后的研究的另一个重要领域。