妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南

妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成 近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、 胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊 水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿 缺血缺氧性脑病的发病风险。我国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）患病率为 19.1%， 妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6%、19.8% 和 33.8%[1]。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之 减少。补铁可增加母体铁储存 [2-5]。本指南用于指导妊娠期铁缺乏（iron  deficiency，ID）和 IDA 的诊治。

本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明 [6]：（1）证据等级：Ⅰ：证据来自至少 1  个高质量的随机对照试验。Ⅱ -1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ -2：证据来自设计良好的队列 ( 前瞻性 或回顾性 ) 研究或者病例对照研究；Ⅱ -3：证据来 自比较不同时间或地点干预措施效果的差异。Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等 的专家意见。（2）推荐建议：A：证据适合推荐应用于临床预防。B：证据较适合推荐应用于临床预防。 C：现有的证据间不一致。D：有一定证据不推荐用 于临床预防。E：有相当证据建议不推荐用于临床 预防。I：没有足够的证据。

一、妊娠期铁缺乏和 IDA 的定义

世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin， Hb）浓度<110  g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血 [7-9]。 根据 Hb 水平分为轻度贫血（100~109  g/L）、中度 贫 血（70~99  g/L）、重度贫血（40~69  g/L）和极 重度贫血（<40  g/L）[7,9]。

铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议， 血清铁蛋白浓度<20  μg/L 诊断铁缺乏。IDA 根据 储存铁水平分为 3  期 [6,10-11]：（1）铁减少期：体内 储存 铁下 降，血 清铁蛋 白 <20  μg/L， 转铁 蛋白 饱和度及 Hb 正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细 胞摄 入铁 降低， 血清 铁蛋白 <20 μg/L， 转铁 蛋白 饱和度 <15%，Hb 水平正常。（3）IDA 期：红细 胞内 Hb 明显减少，血清铁蛋白 <20 μg/L，转铁蛋 白饱和度 <15%，Hb<110  g/L[11-12]。

推荐 1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb 浓度 < 110 g/L。

推荐 1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20 μg/L。

推荐 1-3：妊娠期 IDA 是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb 浓度<110 g/L。

二、妊娠期铁缺乏和 IDA 的诊断

（一）临床表现

IDA 的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常 见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb 下降之前储存铁 即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、 注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在 1 年内 连 续妊娠及素食等 。存在高危因素的孕妇 ，即使 Hb ≥ 110 g/L 也应检查是否存在铁缺乏。

（二）实验室检查

1. 血常规：IDA 患者的 Hb、平均红细胞体积 （mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血 红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH） 和平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）均降低。血涂片 表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。

2. 血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋 白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患 血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有 条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血 患者血清铁蛋白<20 μg/L 时应考虑 IDA。血清铁 蛋白 <30 μg/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C- 反应 蛋白以鉴别诊断。

3.    血清 铁、总铁结合 力（total iron blinding capacity，TIBC）和转铁蛋白饱和 度：血清铁和 TIBC 易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素 影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影 响，均属不可靠的铁储存指标。

4.    血清锌原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP）： 当组织铁储存减少时，血清 ZnPP 水平升高。血清 ZnPP 不 受 血液 稀 释 影响， 受 炎 症 和感 染 的 影 响也 较小。

5.    可溶性转铁蛋白受 体（soluble transferring receptor，sTfR）：sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将 铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR   浓度增加。

6. 网织红细胞 Hb 含量和网织红细胞计数：铁 缺乏导致网织红细胞 Hb  含量下降、计数减少。

7. 骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

（三）铁剂治疗试验

小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时 具 有 诊 断 和治 疗 意 义。 如 果 铁剂 治疗 2 周 后 Hb 水 平升高，提示为 IDA。

（四）鉴别诊断

铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转 诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首 次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐 2-1：小细胞低 色素的贫血患者首选铁剂 治疗试验，治疗 2 周后 Hb 升高，则提示为 IDA。 铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ -B）。

推荐 2-2：铁 剂治疗无 效者，应 进一步检查是 否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等 情况，并转诊至上一级医疗机构 ( 推荐级别Ⅰ -A)。

推荐 2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐 2-4：有条件的 医疗机构对所有孕妇检测 血清铁蛋白。

推荐 2-5：患 血红蛋白 病的孕妇，应检测血清 铁蛋白（推荐级别Ⅰ -B）。

推荐 2-6：检测 C- 反应蛋白有助于鉴别诊断因 感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ -B）。

三、妊娠期铁缺乏和 IDA 的处理

（一）一般原则

铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主， 并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服 铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞 。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞 ，待 Hb 达到 70  g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射 铁剂治疗。治疗至 Hb  恢复正常后，应继续口服铁 剂 3~6 个月或至产后 3 个月 [4,13]。

（二）饮食

通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收 [11]。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。 孕妇对铁的生理需求量比月经期高 3  倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁 30  mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为 15%（1%~40%）[7,11]。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中 95%  为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。 水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含 维生素 C  的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑 制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

（三）口服铁剂

一旦储存铁耗尽 ，仅通过食物难以补充足够 的铁 ，通常需要补充铁剂 。口服补铁有效 、价廉 且安全。诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁 100~ 200 mg/d[11-12,14]，治疗 2 周后复查 Hb 评估疗效，通常2 周后 Hb 水平增加 10 g/L， 3~4 周后增加 20 g/L。

非贫 血 孕妇 如 果 血清 铁蛋 白<30 μg/L，应 摄 入 元 素铁 60 mg/d，治疗 8 周后评估疗效。患血红蛋白病 的 孕 妇如 果 血 清铁 蛋白 <30 μg/L，可 予 口 服铁 剂 [11]。治疗效果取决于补铁开始时的 Hb 水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养 素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。

为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进 食前 1 h 口服铁剂，与维生素 C 共同服用，以增加吸 收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁 剂的患者约有 1/3 出现剂量相关的不良反应。补充元 素铁≥ 200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状 [10]。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。

常用口服铁剂的规格 、元素铁含量及用量见 表 1。不 同 亚 铁 盐 的铁 吸 收 效 率 差 异 微 小。 也 可选 择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管 缺陷的口服叶酸。

（四）注射铁剂

不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂 无效者可选择注射铁剂 [15]。注射铁剂可更快地恢复 铁储存，升高 Hb 水平。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使 Hb 水平快速并持续增长，其疗 效优于口服硫酸亚铁 [11-12]。注射铁剂的用量根据下 列公式计算：总注射铁剂量（mg）= 体重（kg）×（Hb 目标值－ Hb 实际值）（g/L）×0.24+ 储存铁量（mg）； 储存铁量 =500 mg。

注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还 可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由 于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平， 确诊铁缺乏。

常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用 量见表 2。目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应 [6,14]。注射铁剂的禁忌证包括注射 铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病 [11]。

（五）输血

输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb<70 g/L 者建议输血；Hb 在 70~100 g/L 之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需 要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出 现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产 前备血。所有输血均应获得书面知情同意 [4,11,13]。

（六）产科处理

孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在 产前诊断和治疗 IDA 可减少产时输血机会。患 IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施， 最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产 后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后 48 h 复查 Hb。Hb<100 g/L 的无症状产妇，产后补 充元素铁 100~200  mg/d，持续 3 个月，治疗结束时复查 Hb 和血清铁蛋白 [11]。

储存铁减少的孕妇分娩时，延迟 60~120  s 钳 夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险 [16]。早产儿延 迟 30~120 s 钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险 [17]。

推荐 3-1：所有 孕妇应 给予饮食 指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（Ⅰ -A）。

推荐 3-2：一旦 储存铁 耗尽，仅 仅通过食物难 以补充足够的铁，通常需要补充铁剂 ( 推荐级别 Ⅰ -A)。

推荐 3-3： 诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁 100~200 mg/d，治疗 2 周后复查 Hb 评估疗效（推 荐级别Ⅰ -B）。

推荐 3-4：治疗至 Hb 恢复正常后，应继续口服 铁剂 3~6 个月或至产后 3 个月（推荐级别Ⅰ -A）。

推荐 3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30 μg/L， 应摄入元素铁 60  mg/d，治疗 8 周后评估疗效（推荐级别Ⅱ -B）。

推荐 3-6：患血红蛋 白病的孕妇如果血清铁蛋 白<30  μg/L，可予口服铁剂。

推荐 3-7：建议进食前 1  h 口服铁剂，与维生素 C  共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用 ( 推荐级别Ⅰ -A)。

推荐 3-8：较低铁含 量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ -A）。

推 荐 3-9： 有 明 显 贫 血 症 状，或 Hb<70 g/L， 或妊娠满 34 周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别Ⅱ -B）。

推荐 3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ -A）。

推荐 3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和 Hb 水平，目标是使 Hb 达到 110 g/L（推荐级别 Ⅰ -B）。

推荐 3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。

推荐 3-13：Hb<70  g/L，建议输注浓缩红细胞。推荐 3-14：Hb 在 70~100  g/L  之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓 缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。

推荐 3-15：患 IDA 的孕妇需要终止妊娠或临 产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程 中失血（推荐级别Ⅱ -B）。

推荐 3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后 48 h 复查 Hb。

推荐 3-17：对 Hb<100 g/L 的无症状产妇，在 产后补充元素铁 100~200 mg/d，持续 3 个月，治疗 结束时复查 Hb 和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ -B）。

四、妊娠期铁缺乏和 IDA 的预防

（一）筛查

所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠 12 周以内）检查外周血血常规，每 8~12 周重复检查血 常规。有条件者可检测血清铁蛋白 [6,11,18]。

（二）妊娠期补充铁

由 于 各 地 区 孕 妇 铁 缺 乏 和 IDA 患病 率 差 别 较 大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清 铁蛋白<30 μg/L 的孕妇口服补铁 [11]。不能检测血 清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区 IDA 的患 病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患 IDA 的 风险降低 30%~50%[11]。

推荐 4-1：所有孕妇 在首次产前检查时检查外 周血血常规，每 8~12  周重复检查血常规。

推荐 4-2：建议血清铁蛋白<30 μg/L 的孕妇 口服补铁。

推荐 4-3：不 能检测血 清铁蛋白 的医疗机构， 根据孕妇所在地区 IDA 的患病率高低，确定妊娠期 和产后补铁剂的剂量和时间。

参与本指南撰写及审阅的专家： 同济大学附属第一妇 婴保健院（段涛、应豪）、北京大学深圳医院（樊尚荣）、中国 医学 科学 院北京 协和 医院（ 边旭 明 ）、四 川大 学华 西 第二医院（刘兴会）、昆明医科大学第一附属医院（马润玫）、 中山 大学 附属 第一医 院（王子莲 ）、中国 医科 大学 附属 盛 京医院（刘彩霞 ）、第三军医大学大坪医院（李力 ）、中 山大学孙逸仙纪念医院（张建平）、天津医科大学总医院（邵 宗鸿）、天津市中心妇产科医院（陈叙 ） 、南方医科大学 附 属 南 方 医 院 （余艳红 ）、浙江大学医学院附属妇产科医 院（贺晶）、上海交通大学附属第一人民医院（徐先明）、 温 州 医科大学附属第一医院（黄引平 ） 、第三军医大 学 西 南 医 院 （常青）、重庆医科大学附属第一医院（漆洪 波）、北京大学第一医院（杨慧霞）

参考文献

[1] 中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组 . 中 国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查 [J]. 中华血液学杂志 , 2004, 25: 653-657.

[2] 王娟 , 任爱国 , 叶荣伟 , 等 . 低出生体重与孕期血红蛋白浓度 的关系 [J]. 中国生育健康杂志 , 2009, 20: 75-78.

[3] Titaley CR, Dibley MJ, Roberts CL, et al. Iron and folic acid supplements and reduced early neonatal deaths in Indonesia[J]. Bull World  Health  Organ,  2010,  88:  500-508.

[4] James DK, Steer PJ, Weiner CP, et al. High Risk Pregnancy: Management Options[M]. 4th ed. St Louis: Elsevier（Saunders）, 2011：683-704.

[5] Hernández-Martínez C, Canals J, Aranda N, et al. Effects of iron deficiency on neonatal behavior at different stages of pregnancy[J]. Early Hum Dev, 2011, 87: 165-169.

[6] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice  Bulletin  No.  95:  anemia  in  pregnancy  [J].  Obstet

Gynecol, 2008, 112: 201-207.

[7] World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control [EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2001[2014-04-12]. http://www.who.int/nutrition/ publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_ NHD_01.3/en/index.html.

[8] World Health Organization. Worldwide prevalence of anemia 1993– 2005 [EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2008[2014-04- 12]. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_ eng.pdf.

[9]     World  Health  Organization.  Hemoglobin  concentrations  for the diagnosis of anemia and assessment of severity [EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2011[2014-04-12]. http:// www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.

[10]     Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment [J].

Ann Hematol, 2008, 87: 949-959.

[11] Pavord S, Myers B, Robinson S, et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy [J]. Br J Haematol, 2012,  156:  588-600.

[ 1 2 ]     Breymann C, Bian XM, Blanco -Capito LR, et al. Expert

recommendations for the diagnosis and treatment of iron- de?ciency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia-Paci?c region [J]. J Perinat Med, 2011, 39: 113-121.

[13] Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics [M]. 23rd ed. New York: McGrow-Hill, 2010: 1079-1103.

[14]    Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG, et al. Treatments for iron-

deficiency anaemia in pregnancy [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 10: CD003094.

[15] Goonewardene M, Shehata M. Anaemia in pregnancy.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2012, 26:3-24.

[16]    Andersson O, Hellstr?m-Westas L, Andersson D, et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial [J]. BMJ, 2011, 343: d7157.

[17]    Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed

umbilical cord clamping in preterm infants [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004: CD003248.

[18]   中华医学会妇产科学分会产科学组 . 孕前和孕期保健指南（第

1 版）[J]. 中华妇产科杂志 , 2011, 46: 150-153.

（收稿日期：2014-04-12）