产后发现胎盘植入一例报道

临床资料：病史：患者，26岁, 女性，因为“发现产后胎盘植入4+月”入院。既往月经规则4-5/30天，2015-06-10在青当地医院顺娩一女婴，自诉产后胎盘残留，产后7天予清宫术，术后阴道淋漓出血一月，色红，量少，无腹痛，有黑色肉样物排出。来我院复查彩超考虑胎盘植入，门诊予“新生化颗粒、益母草胶囊”口服治疗三月，现阴道无出血，今入院要求手术治疗。患者自发病以来，饮食睡眠好，大小便无异常，体重无改变。入院后体格检查：T36.7 ℃，P 78次/分，R20 次/分，BP100/70 mmHg，无贫血貌，心肺无异常.腹部无明显阳性体征。妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物少，无异味，宫颈轻度糜烂，无举痛。子宫常大，无压痛。双附件未及明显异常。

 辅助检查：2015-06-26彩超：宫大小约9.8cmx7.1cmx6.8cm，肌层回声欠均匀，宫体右后壁肌层内探及范围约5.3cmx3.9cm不均质高回声，界欠清，其周边及内部均探及彩色血流。宫腔内膜线分离约7.5px.双卵巢大小正常。盆腔未见明显积液声像。诊断意见：产后子宫  宫腔少量积液   子宫右后壁不均质高回声：胎盘植入？

2015-08-17彩超：宫大小约5.9cmx5.4cmx4.6cm，肌层回声欠均匀，于宫体右后壁肌层内探及大小约4.3cmx4.4cmx3.6cm不均质高回声团块，界尚清，内示彩色血流。其外后方子宫肌层壁厚约13px,内膜共厚约12.5px，宫腔内未见明显异常。左侧卵巢大小3.0*50px，右侧卵巢大小2.9*47.5px。诊断意见：子宫右后壁不均质高回声：胎盘植入？

2015-10-23彩超：子宫大小约5.7cmx4.1cmx3.6cm，肌层回声欠均匀，宫体右后壁肌层内探及范围约100pxx2.6cmx1.3cm不均质高回声，界尚清，周边及内部未示明显血流。左侧卵巢大小约2.6cmx2.2cm，右侧卵巢大小约3.2cmx2.7cm。盆腔未见明显积液声像。诊断意见：宫体右后壁不均质高回声：胎盘残留并机化？

入院诊断：胎盘植入

诊疗过程：入院后完善相关辅助检查，予以在腰麻下行宫腔镜电切术：患者取膀胱截石位于手术台上，腰麻成功后，碘伏常规消毒会阴部手术野皮肤及阴道，妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物少，无异味，宫颈轻度糜烂，无举痛。子宫常大，无压痛。双附件未及明显异常。探宫腔225px,用20%甘露醇作膨宫液行宫腔镜检查术，宫腔形态规则，宫腔内右后壁近输卵管开口处见4.0*2.5*50px胎盘机化绒毛样肿物突起，内膜少，两输卵管开口清晰可见，宫颈管形态正常，用环形电极行电切术，术中见深达肌层。符合“胎盘植入”。充分止血后。检查宫腔形态正常。术毕。切除物送病理检查：坏死组织中有少许子宫内膜及钙化、机化组织。   

讨论：1.由于无痛流产的实施，很多生育期女性、特别是年轻的未婚女性，不知道流产的危害。反复多次流产。到想生育时可能因为宫腔内膜营养不良、宫腔粘连分离等原因，出现胎盘病变。如前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入。给产科医生增加了风险。给胎儿造成了危险，给产妇本人也增加了大出血、严重的需要子宫切除的危险。特别是胎盘植入，如果处理不当，需要紧急手术切除子宫。

2. 胎盘植入是一种极危险的胎盘着床形式，正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，内膜本身可以阻止胎盘上绒毛膜细胞入侵，当子宫内膜受伤时，胎盘便有可能直接侵入子宫肌肉层，甚至吃出到子宫外面，称之为植入性胎盘。

3.胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。胎盘植入是产科凶险的并发症,无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。胎盘植入是产科较少见的并发症，近年来发病率呈上升趋势。为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。经临床观察，中西医结合治疗胎盘植入，取得较好疗效。

4.胎盘植入主要与人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄有关，认识导致胎盘植入的高危因素，避免高龄怀孕、多次人流，严格掌握剖宫产指征；对有高危因素的产妇，尤其是有剖宫产史或合并前置胎盘的孕妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。

5.胎盘植入的处理措施：

5.1如阴道分娩部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。如果出血不多需保守治疗时也可行经阴道宫腔填纱，并用MTX治疗48~72小时取出纱条，B超复查残留部分之血运情况及随诊血HCG，如血运减少或停止，胎盘有可能自动排出，也可刮宫取出残留之胎盘。治疗后血HCG不下降，或阴道出血则仍有手术之可能

5.2如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎止血。如效果不好则可行宫腔填纱，压迫止血，48~72小时取出纱条，如不出血则保守成功。

5.3如为完全性植入性胎盘，无阴道出血也可行MTX或天花粉保守治疗，随诊血HCG变化。但如有感染或出血则需手术行子宫切除术。

5.4植入性胎盘经上述保守处理，出血仍无法止住则需行次全或子宫全切除术。如为穿透性胎盘则需子宫切除。如有再生育要求则视穿透部位，行保守手术后再次妊娠破裂的危险度决定能否行局部切除术。

5.5近年来宫腔镜等微创手术的开展，微创的理念已经深入到医生及患者的内心，胎盘植入患者如果没有急诊大出血，可以保守治疗后通过宫腔镜电切术切除病灶。减少了大出血、感染、切除子宫的风险。保留了子宫的生理功能。深受妇产科医生及患者的好评。