如何准确评估出血量及产后出血的早期识别

　　产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）包括早期产后出血和晚期产后出血，胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL，为早期产后出血。产后超过24h的出血定义为晚期产后出血。产后出血量难以准确估计，临床估计的产后出血量比实际出血量低30%～50%。以出血量作为诊断产后出血的惟一标准尚有争议。因此，产后出血的另一个定义为产妇血液红细胞压积降低10%以上［1］。但是红细胞压积测定准确性与采血时间以及产妇补液量有关，而且红细胞压积测定是产后出血的结果，对产后出血的早期识别价值不大。此外，每个孕产妇由于自身因素，有无妊娠并发症或合并症，对失血的耐受性也不一样，例如，重度子痫前期的孕妇血液浓缩，血容量不能正常增加，对失血量更加敏感、不能耐受，因此也有专家认为，当失血量导致产妇血液动力学（如脉搏、心率、血压等）发生变化时，即为产后出血［2］。

1产后出血的早期识别
　　要做到产后出血的早期识别，需要做好两项工作：一是识别产后出血高危因素；二是发生产后出血后的早期识别。

1.1识别产后出血的高危因素
　　产科医生比较熟悉的产后出血的高危因素（或者称为病因），可以概括为四个“T”，便于理解和记忆： Tone（张力）、Trauma（损伤），Tissue（组织），Thrombin（凝血）。见表1［3］。详细内容参见本期产后出血高危因素的预警及防范。

1.2发生产后出血后的早期识别
　　阴道分娩后出血，如果出血流出阴道口外，采用准确计量，容易做到产后出血的早期识别和及时诊断。剖宫产分娩时，出血可以在直视下发现，但是准确计量出血量比较困难。一方面有羊水混入负压吸引瓶中，另外部分出血经过宫颈口流出，加上血液浸染纱布和手术铺巾，因此剖宫产时很难做到出血量的准确计量，给产后出血的早期识别带来困难。尽管难以准确，但要尽量接近准确。不能仅凭肉眼观察估计的出血量来诊断产后出血。由于产后出血70%发生在分娩后2h，因此分娩后要密切注意并连续计量产后出血量。不能因为分娩时出血不多或剖宫产术中出血量不多，就疏忽大意，掉以轻心。许多产后出血就是发生在回到病房后，此时才发现产后出血，错过了最佳干预时间，酿成不良后果。

　　分娩后要及时检查宫缩情况和宫底高度，按摩子宫，保证宫腔内的出血及时流出阴道外，必要时扩张宫颈口利于宫腔血液流出。一方面是宫腔积血会影响产后子宫的收缩，另一方面也是为了准确计量产后出血量，避免出血积聚在宫腔内、阴道内，掩盖了病情，影响产后出血的早期识别。临床经常遇到剖宫产或阴道分娩后，测量的阴道出血量并不多，宫缩较好，但产妇失血表现明显，此时应考虑有无宫腔积血、有无隐匿性软产道损伤如会阴血肿、盆腔血肿、子宫裂伤甚至子宫破裂。需要仔细的阴道检查、盆腔超声检查或CT检查，确定是否有血肿存在，盆腔是否有液性暗区。 阴道分娩或剖宫产术中术后，必须严密监测产妇的生命体征和临床表现，包括脉搏、心率、血压、呼吸、面色、尿量和精神意识状态等。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出失血量占总血量的百分数，妊娠末期总血容量（mL）的简易计算方法为：非孕期体重（kg）×100。

　　产后出血在500～1000mL时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；出血量>1000～1500mL时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80～100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量>1500～2000mL时为中度休克，收缩压降至70～80mmHg。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量>2000～2500mL时为重度休克，收缩压降至50～70mmHg，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿［4-5］。产后如果出现以上失血表现，即使产后出血计量没有达到以上标准，根据这些症状和生命体征的变化，可早期作出产后出血的诊断。对于隐匿性产后出血，常常就是通过监测产妇的生命体征变化和临床表现来发现的。

2出血量的测量和估计
2.1称重法
　　失血量（mL）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）- 接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相对密度g/mL)。根据此法，可以准确的评估出血量，但是该方法操作繁琐，实际操作可行性小，而且敷料被羊水浸湿后将无法准确估计出血量。但是对于产后的病人，可以通过称量产垫的重量变化来评估产后出血量，故称重法在估计产后显性出血量时应用较多。对于集聚在会阴、阴道、宫腔或盆腔内的隐性出血，则需要根据患者的症状、生命体征变化作出估计。

2.2容积法
　　用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量，该法与称量法一样，对于混有羊水时，其测量值则不准确。临床上主要应用于阴道分娩过程中，第二产程结束后在产妇的臀下置一接血器，计量产时出血量。

2.3休克指数法（shock index, SI）
　　休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。根据休克指数估计失血量见表3［3］。应用休克指数法评估产后出血，方便、快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其是未作失血量收集；外院转诊产妇的失血量估计；以及隐匿性产后出血，根据休克指数以及患者的症状、生命体征，可以快速做出产后出血的诊断。

2.4血污染羊水中血量的估计(用于剖宫产)
　　记录分娩过程中羊水和血的混合液体量(负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，测定血液与羊水混合液中红细胞压积（HCT）含量,通过公式计算羊水中血量。公式：羊水中血量=（总羊水和血混合液体量×羊水中HCT）/产前血HCT×100%。

2.5血红蛋白的变化
　　血红蛋白（Hb）每下降10g/L，累计失血400～500mL，红细胞（RBC）计数下降10×1012/L。但是产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量；对于有溶血的患者或者弥散性血管内凝血、大量补液的患者，血红蛋白值也不能准确反映实际出血量。

2.6面积法
　　按接血纱布或者产妇垫血湿面积粗略估计出血量。该方法简便易行，不足之处在于不同估计者对于纱布或者护垫浸湿程度的掌握不一样，导致估计的出血量不准确。

2.7目测法
　　目测法估计出血量通常比实际出血量要少30%～50%［6-8］，因此实际产后出血量＝目测法×2。

参考文献 略