ACOG指南：肩难产的临床思考和处理建议

肩难产母体并发症

1.产后出血：主要是由于会阴撕裂。IV度会阴撕裂比率3.8%，发生率高与解决肩难产而采用的产科手段不相关。

2.耻骨联合分离和股外侧皮神经病变：主要由于大腿过度屈曲有关。

3.产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries, OASIS）：主要由于对胎儿的操作造成。

4.其他母体损伤：宫颈-阴道裂伤、子宫破裂、尿道损伤和膀胱裂伤等。

肩难产新生儿并发症

肩难产大多数解决后不发生任何胎儿损伤。臂丛损伤、锁骨和肱骨骨折是与肩难产相关且能够即刻发现的新生儿损伤，通常可以恢复且不存在任何远期后遗症。一项多中心的研究评估2018例肩难产病例，60例厄尔布瘫痪，4例克氏瘫，41例锁骨或肱骨骨折以及6例缺血缺氧性脑病，总体新生儿损伤率5.2%。暂时性的臂丛神经损伤在分娩后即刻诊断率10%-20%，但由于缺乏新生儿的长期随访以及无臂丛神经损伤的恢复定义，因此永久或持续的新生儿臂丛损伤率比较难以判断。有些文献报道恢复率80%，而有些文献甚至不足50%。

膈神经麻痹、Horner综合征和面神经损伤可以和臂丛神经损伤同时存在。

新生儿脑病甚至死亡鲜有发生。一项包含2018例肩难产的报道中，6例缺血缺氧性脑病病例在分娩过程中使用了5种以上产科操作处理肩难产，胎头娩出后至胎儿躯体娩出的平均时间10.75分钟（范围3-10分钟）。肩难产的持续时间并不是新生儿脑病或死亡的敏感独立预测因素。47%的死亡病例胎头至躯体娩出时间少于5分钟，仅20%分娩时间超过10分钟。尤其是，25%的病例胎儿娩出前存在胎心率轨迹异常、头皮PH值异常或羊水粪染。

临床思考和建议

1.肩难产能否准确预测？

尽管存在许多已知的风险因素，但是肩难产尚不能准确预测或预防。孕期体重增加和母体糖尿病目前被认为与肩难产发生相关，但在一项221例肩难产的研究中发现，超过一半的新生儿体重低于4000g，80%的孕妇不存在糖尿病，另一项研究也同样证实糖尿病和巨大儿只能预测55%的肩难产。也有超声下胎儿腹部直径-双顶径的差值预测肩难产，但临床应用价值不大。

2.产程异常能否预测肩难产？

目前相关研究很少，仅4篇报道评估了肩难产或新生儿损伤的患者的产程特点。其中3篇研究结论认为产程延长或急产不能准确预测肩难产或新生儿损伤。虽然产程异常本身不是肩难产的预测因素，但一些第二产程延长患者，第二产程可能会有干预措施，这与肩难产的高风险相关。

3.后续妊娠发生再次肩难产的可能性多大？

既往肩难产是再次肩难产的高危因素。报道再次肩难产的发生几率范围1%-16.7%，但大多数研究报道再次肩难产的发生率至少10%。但是，真实的发生率很难获得，因为当既往存在难产或新生儿损伤时，医生和患者通常不愿意尝试阴道分娩。尽管没有可靠的预测再发肩难产的因素，但患者既往肩难产史、孕周、母体糖耐量和既往新生儿损伤程度都应评估，剖宫产的利弊需和患者充分交待。由于大多数后续妊娠并不发生肩难产，因此并不建议对既往肩难产的患者普遍选择剖宫产。但建议制定细致的分娩计划，并考虑有用的临床信息、未来妊娠计划和患者的意愿。

4.可疑巨大儿或糖尿病患者引产是否有利于避免肩难产？

回顾性研究结果表明引产对于足月可疑巨大儿，肩难产发生率并不一致。两项随机临床实验结果也不一致，一项研究结果显示对超声估计胎儿体重在4000-4500g的孕妇分为计划引产和期待组，两组在剖宫产率和肩难产发生率方面均无差异；另一项欧洲的结果则显示引产组肩难产发生率从4%下降至1%，但两组剖宫产率无差异。一项包含此两项随机临床实验和另外两项未发表的研究，统计1190例可疑巨大儿患者，发现引产组肩难产发生率降低而剖宫产率或器械助产率无差异，两组臂丛神经损伤率也无差异。

5.可疑巨大儿患者择期剖宫产能否在预防肩难产相关并发症方面获益？

绝大多数阴道分娩的巨大儿并没有发生肩难产，而且如果一旦怀疑巨大儿即选择剖宫产，那么剖宫产率会出现和肩难产率的降低不相称的升高。许多研究在经济学方面阐述了巨大儿剖宫产在避免一项永久性损伤方面的花费。目前认为，无糖尿病孕妇的胎儿体重超过5000g，或糖尿病孕妇的胎儿估重超过4500g，可以考虑进行选择性剖宫产。

6.臂丛神经损伤的存在是否是肩难产发生的证据？

答案是否定的。过去十年已经有大量研究表面不是所有的臂丛神经损伤都和肩难产相关，且臂丛神经损伤是多因素的。

7.产科大夫可以进行哪些操作处理肩难产？

肩难产采取的措施因临床形势而定，无论采取何种方式，母体和胎儿的并发症都无法预测及避免。目前无随机对照比较各种操作，但是无论何种方法解除肩部嵌塞，都可能发生臂丛神经损伤，因为所有操作都会增加臂丛神经的受牵拉度。

（1）McRoberts法：当怀疑肩难产时，应首先尝试McRoberts法，因其简单易行。McRoberts法，是两人分别抱住患者大腿，让其尽量屈曲靠向腹部，使得胎儿枕部在持股联合旋转，腰椎扁平，松弛被压紧的胎肩。

（2）耻骨上加压：是在耻骨上手掌辅助加压胎儿前肩，压力方向为向耻骨下方以及朝向胎儿面部或胸骨，该操作可以在松解压紧的胎肩的同时协助胎儿前肩旋转。相反，宫底加压应该避免，因其可能导致恶化胎肩受压且导致子宫破裂。

（3）后臂娩出法：如果McRoberts法和耻骨上加压法不成功，则可以考虑后臂娩出法解决肩难产。最近的证据表明后臂娩出法成功率较高。上述几种方法通常能在4分钟内解决95%的肩难产。

（4）Rubin法：将手置于阴道内，胎肩后方，向前朝向胎儿面部旋转。

（5）Woods Screw法：将手至于后肩前方锁骨处，旋转胎儿直至前肩自耻骨联合后方出现。

（6） Gaskinall-fours法：孕妇面朝下四肢趴着，轻柔地向下旋转后肩，或向上旋转前肩。

（7）Zavanelli法：将胎头推回改行剖宫产，曾在严重病例中有报道，但此方法可能增加胎儿死亡和母体死亡的风险。

（8）腹部营救：开腹并切开子宫，将前肩下推，然后经阴道分娩。

（9） 断胎儿锁骨法。

McRoberts手法

先娩后肩手法

Woods手法

Rubin手法

打开前联合

8.肩难产发生后应记录什么内容？

需要记录主要事件、要点、观察及其后遗症。

9.模拟培训在肩难产处理中有何作用？

肩难产是高度敏感且发生率低的产科事件，产科模拟培训是处理肩难产的一种有效工具。有证据表明肩难产模拟培训和团队培训方案能够降低肩难产时短暂性臂丛神经损伤率。

ACOG建议总结

A级证据：无

B级证据：

（1）尽管存在许多可知的风险因素，但是肩难产不可准确预测或预防。临床工作者需要知晓肩难产的高危因素，以应对分娩并发症。

（2）对于胎儿估计体重超过5000g的无糖尿病的孕妇和胎儿估计体重超过4500g的糖尿病孕妇应选择择期剖宫产。

（3）当可疑肩难产时，应首先尝试McRoberts法，因其简单、合理且有效。

（4）肩难产处理的实时记录应该记录重要的事实、发现和观察以及后遗症。

（5）模拟培训和肩难产流程可以改进团队沟通和协作，降低肩难产相关的臂丛神经麻痹的发生率。

C级证据：

（1）当McRoberts法和耻骨上加压法无效时，可考虑采用后臂娩出法处理肩难产。

文献引自：The American collegeof obstetricians and gynecologists: practice bulletin, shoulder dystocia. Obstet&Gynecol. 2017, 129: e123-e129.