剖宫产瘢痕妊娠的处理

【摘要】剖宫产瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠，随着剖宫产率的升高，其发病率也呈上升趋势。目前剖宫产瘢痕妊娠尚无规范的统一治疗标准，目前主要的治疗方法包括期待治疗、药物治疗和手术治疗，但目前期待治疗并不被推荐。对于瘢痕妊娠的患者应尽早终止妊娠，以减小损伤、保留患者的生育能力为目的。

【关键词】 剖宫产术, 再；胎盘, 侵入性；甲氨蝶呤

【Abstract】Cesarean scar pregnancy is one kind of ectopic pregnancies. The rate of cesarean scar pregnancy is increasing with rapid cesarean section rate. Recently, there is no standard of treatment. Major treatments include expectant treatment, medical treatment and surgical treatment. But now the expectant treatment is not recommended. In order to reduce the injury and retain the fertility, terminating pregnancy in early trimester is beneficial for the patients with cesarean scar pregnancy.

【Key words】Cesarean Section, repeat; Placenta accreta;  Methotrexate

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy, CSP）是指受精卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠[1]。CSP发病率较低，约占先前行剖宫产妇女的1/800～1/2 500，其最早报道是在1978年，直到2001年也仅有19例病例报道[2-3]。但随后文献报道的数量显著增长，最新估计每531个有剖宫产瘢痕的妇女就有1个出现CSP；CSP占异位妊娠的4.2%，占有1次以上剖宫产史的异位妊娠患者的6.1%[2-3]。CSP临床表现无特异性，早期易误诊，患者若不能得到有效及时的治疗，易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，威胁患者生命，早期诊断及适当治疗有可能避免上述风险。我国《剖官产术后子宫瘢痕妊娠诊断专家共识（2016）》提出的CSP 治疗原则为早诊断、早终止、早清除[1]。目前CSP的治疗方式有期待治疗，药物治疗以及手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)水平、是否有生育要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。

一、CSP的期待治疗

期待治疗适用于以下情况患者：（1）生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求；（2）超声显示妊娠囊朝宫内生长；（3）有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女[4]。

期待治疗方案一般与其他治疗的追踪方案相同，包括每周血清HCG检测、孕囊大小测量和监测血管形成情况[5-7]。对于CSP未见存活胚胎的病例，采用期待治疗，妊娠组织多自然吸收。北京协和医院报道4例无活性胎囊子宫瘢痕妊娠经期待治疗的病例，3例在期待治疗中HCG恢复至正常，病灶完全吸收，1例通过腹腔镜手术切除病灶[5]。Timor-Tritsch等[6]报道12例无活性胚胎行期待治疗，10例患者妊娠组织均自然吸收，恢复良好；1例终止妊娠9周后出现阴道大量流血；另1例40 岁患者流血不止只得切除子宫。

目前仅有少量CSP患者行期待治疗活产的病例报道，并且这些患者孕期平稳至足月的预后较差，因为前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、大出血而行子宫切除的风险较高[7-8]。Abraham等[9]报道1例期待治疗的CSP患者，在孕7周时出现下腹痛和出血，在告知风险后仍要求继续妊娠，28周剖宫取胎并行子宫切除，术中发现子宫下段穿透性胎盘植入，无肌层覆盖，但穿透的胎盘组织未侵入临近脏器。Nishida等[10]报道1例CSP患者，在孕早期确诊为CSP并要求继续妊娠，于17周住院进行严密监测直至34周终止妊娠，娩出一活男婴，但因前置胎盘和穿透性胎盘植入最终切除了子宫。Michaels等[11]回顾分析了12年间34例CSP患者，8例患者行期待治疗，其中5例分别在孕32、39、36、36、29周分娩活胎，这5例中有3例因胎盘植入而切除子宫。Timor-Tritsch等[6]分析了2009年至2014年治疗的60例CSP患者，48例活胎孕妇中10例进行期待治疗，4例活产，平均在32～36周终止妊娠，其中3例因胎盘植入、前置胎盘行子宫切除。

目前，也有复合异位妊娠期待治疗活产的报道，大多来自国内学者，中南大学湘雅医院报道12例行IVF的CSP患者中，5例行期待治疗，其中2例活产， 1例因大量阴道出血在35周行紧急剖宫产，并在术中将无活性瘢痕妊娠组织切除，另一例于36周因胎膜早破分娩活胎，瘢痕妊娠肿块在22周时吸收[12]。Bai等[13]报道1例行期待治疗的体外受精复合异位妊娠的患者，孕9周瘢痕妊娠组织自然流产，在36周剖宫产分娩一健康男婴。虽然有以上CSP患者活产的报道，但文献显示44%患者出现自发流产，29%患者需要手术治疗，且并发症高达71％[14]。因此，对于CSP国内外多数学者主张在孕早期即终止妊娠，若极少数患者坚持继续妊娠，医师应分析并告知患者继续妊娠的后果和风险，并在孕期密切监控和管理。

二、CSP的药物治疗

药物治疗适用于生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常的患者；不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，β-HCG 水平越低，成功率越高；在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前预处理的CSP患者；手术治疗后血β-HCG 水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者[1]。甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）是最常用和有效的药物，主要包括全身用药、局部用药、局部与全身联合用药。

1.全身用药：

全身给药即单次或多次肌内注射，文献报道，单独MTX全身给药并发症发生率为61.1%，但对于血HCG<5 000 IU/L，全身用药成功率高达70%～80%[15]。

2.局部用药：

局部用药即囊内或包块内注射MTX，剂量为5~50 mg不等。由于MTX半衰期短，并且瘢痕处纤维组织影响MTX的吸收，采用囊内注射MTX，以提高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展，促进妊娠包块吸收。

 3.联合用药：

联合用药的方案多种多样，如MTX 肌内注射联合病灶局部注射，米非司酮口服联合MTX 病灶局部注射，氯化钾联合MTX局部注射等，但各种方案的成功率、血HCG下降速度、包块吸收时间等尚需积累更多经验。经MTX保守治疗，在血HCG下降至正常后，可在超声监护下行清官术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险。

患者药物治疗期间应密切监测，若血HCG下降不满意，或高速低阻的血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反映差，可1周后增加药物治疗次数或改变治疗方法[1]。

三、CSP的手术治疗

1.清宫术：

对于生命体征平稳，孕周＜8周，胚囊较小、绒毛种植较浅、且瘢痕处肌壁没有明显变薄（＞3 mm）可在超声监视下行清宫术[1]。文献显示，单独进行清宫术CSP并发症的发生率高达63%[16]。因此，为避免清宫术中大出血，可先行双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization, UAE）预处理，然后72 h内在超声或腹腔镜监视下行清宫术，彻底清除病灶，否则不仅会错失栓塞后最佳手术时机，还会造成病灶吸收困难而再次发生大出血。子宫动脉栓塞联合清宫术，成功率达92.5%~100%[17]。为加强治疗效果，子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后肌内注射适量的MTX或在注入栓塞剂前用适量MTX注入双侧子宫动脉内，从而降低并发症的发生风险。CSP患者在没有明确妊娠囊着床位置时不可轻易做清宫手术，否则子宫切除率达7.3%[16]。

2.剖宫产瘢痕病灶切除术及修补术：

此治疗方式在清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，恢复正常解剖结构。手术可选择腹腔镜、宫腔镜、阴式手术或开腹手术进行。手术方式的选择与患者的血流动力学状态及妊娠囊大小，以及妊娠囊植入程度等有关。

内镜的治疗适用于生命体征平稳，血HCG值较低的患者。研究显示，宫腔镜治疗CSP的成功率为39.1%，子宫切除率为0，此治疗方法安全有效，可作为首选治疗方法[16]。腹腔镜手术治疗CSP疗效亦确切，有效率可达92.9％～100％[18]。阴式手术可作为内镜手术的替代治疗，其创伤小，并发症少，患者恢复较快[19]。但阴式手术由于视野小，暴露困难，对术者操作要求高，当术中出现难以控制的大出血，确诊子宫破裂，或高度怀疑子宫破裂时应开腹行CSP病灶切除术。有学者认为对于CSP患者，开腹手术是快速且安全的处理办法[20]。经腹可完整切除病灶及微小裂隙，修复瘢痕，较快降低血HCG水平，成功率达92.1%，子宫切除率为1.7%[16]。

3.子宫切除术：

对于经保守治疗无法控制的大出血及没有生育要求的妇女，可行子宫全切术。然而，子宫全切术仅作为CSP治疗的最后选择。

四、CSP的其他治疗方法

随着无创技术的发展，新兴的治疗手段被逐渐推广。Timor-Tritsch等[21]使用双气囊导管成功治疗7例CSP患者。双气囊导管主要通过物理加压方式有效的停止胎心搏动终止妊娠，阻止妊娠囊血供减少出血，并且无需其他侵入性治疗。Xiao等[22]使用高强度聚焦超声成功治疗16例CSP患者，所有患者均在门诊进行治疗，HCG平均（4.94±2.32）周降至正常，妊娠组织平均（6.69±3.36）周消失。高强度聚焦超声的治疗机制是将高声强超声能量(焦点)作用于孕囊内的胚胎或包块及周边血管(滋养血管)，局部产生瞬态高温(65°以上), 通过高温、空化、机械作用、生物免疫等生物学效应，使其出现凝固性坏死，达到治疗目的[23]。高强度聚焦超声也可联合宫腔镜下清宫术，可得到较好的疗效[24]。

剖宫产瘢痕妊娠可造成严重并发症，威胁孕产妇的生命健康，已引起临床上的高度重视。早诊断、早治疗对于预防大出血，保护生育功能以及患者的健康生活具有重大意义。

参 考 文 献（略）

孙雯, 刘世良. 剖宫产瘢痕妊娠的处理[J/CD]. 中华产科急救电子杂志， 2016， 5(4): 240-243.