非典型羊水栓塞误诊为产后出血致死一例

　　患者27岁，孕2产0.因停经39周，不规律下腹痛1d于1999年7月2O日人院。查体：一般情况好，心肺未见异常。产科检查：宫高33cm,腹围99 cm,枕左前位，胎心140次/min,宫颈较软，宫Vl未开，骨盆外测量在正常范围。入院诊断：宫内孕39周第1胎，枕左前位。人院后胎心率在正常范围，综合病情评估可以给予阴道试产。入院第2天因患者宫缩不明显，于1999年7月21日8:O0给予阴道放置米索前列醇5Og,于13:00出现规律宫缩，15:10人工破膜，羊水清，胎心144次/min,于16:35分娩一女婴，Apgar评分lO分。患者产后阴道出血量较多，考虑为子宫收缩乏力所致，给予缩宫素静脉滴注，同时检查软产道，缝合撕裂伤口，阴道出血量仍明显增多，血不凝，考虑羊水栓塞，立即给予吸氧、静脉推注地塞米松、输血等治疗，在进行各项实验室检查的同时，于l7:2O给予小剂量肝素等药物治疗，向家属交待病情后，17:5O急诊去手术室行子宫切除术，请内科急会诊，虽经全力抢救，但患者于18:5O终因抢救无效死亡。后经尸检证明肺小动脉及毛细血管中有羊水成分。

　　讨论 该患者死亡原因主要是由于米索前列醇引产宫缩强，加之人工破膜，使羊水有机会进入血液，引起羊水栓塞致呼吸循环衰竭而死亡。因此应用米索前列醇引产剂量要慎重个体化，严格掌握适应证，防止宫缩过强。在应用米索前列醇引产的过程中，医生及助产士都要严密、细致地观察产程的进展，监测患者的生命体征变化及血氧饱和度，备好急救药物、急救器械。在思想上要充分认识到风险。

　　羊水栓塞抢救成功的经验关键在于第一时间能识别羊水栓塞的前期症状，迅速抗过敏和正压供氧，改善低氧血症，快速阻止病情的发展。尤其是要警惕难治性宫缩乏力的产后出血与羊水栓塞的鉴别。如本病例开始并无呼吸困难、低氧血症的临床表现，仅表现为持续性的阴道出血，当时仅考虑为宫缩乏力性产后出血，对产妇发冷、烦躁等羊水入血的初期征象认识不足，仍用促宫缩药物，促使宫壁血窦中的羊水进入血循环，加重了病情。因此日常工作中要加强对医护人员的培训，使之能辨别羊水栓塞的早期症状，尽早进行救治，降低孕产妇病死率。

　　在羊水栓塞的产科处理中，切除子宫、切断羊水物质来源是抢救成功的关键。本病例虽进行了子宫切除，但仍未能挽救患者生命。因产妇在产房分娩，产后出血较多时即刻进行各种救治，决定切除子宫挽救生命时，需将产妇转至手术室，而产房和手术室不在同一楼层，虽然尽可能快速和细致，但仍不免搬动患者，不仅耽误宝贵的抢救时间，此过程还有可能促使羊水进入母体，加重病情。如果产房同时具备做急诊手术的条件，将尽可能争取到抢救时间，降低病死率，因此，产房的硬件设施的建设应引起各基层医院的高度重视。