凶险型前置胎盘简析

    凶险型前置胎盘，非常容易发生凶猛的、迅速的、难以控制的产后出血。临床报道90%的患者出血量在3000毫升以上，其中10%的患者出血量大于10000毫升。

概念　　

    近年来，随着剖宫产率的逐步上升。凶险型前置胎盘越来越多的呈现。凶险型前置胎盘的概念是在1993年由一名沙特医师提出来的，主要因素包括既往有剖宫产史再次妊娠，本次妊娠为前置胎盘，并且胎盘附着于原来的子宫斑痕处，我们称为凶险型前置胎盘。凶险型前置胎盘的一个特点是：伴有非常高的胎盘植入发生率。病理学基础　　剖宫产以后，在斑痕处形成一个薄弱区，该区域缺少子宫平滑肌纤维，再加上妊娠以后，扩膜形成不良，扩膜的缺失，导致胎盘面积过大，使胎盘向上发生迁移的能力受到限制。一旦发生产后出血，由于子宫收缩能力也受到限制，会导致出血非常迅速和凶猛。

诊断　　

    首先询问病史，对于所有斑痕子宫再次妊娠的孕妇，都要时刻提高警惕，考虑到其发生凶险型前置胎盘的可能性。超声是诊断凶险型前置胎盘一个非常有效的手段，但是在某些情况下，如需要看看胎盘植入的深度，或者胎盘发生穿透，与周围组织发生了关系，为了明确关系，磁共振具有良好的软组织分辨能力，是代替超声的手段。在临床上还有一些可能会对诊断凶险型前置胎盘有帮助的指标，这些指标结果都可能升高，如甲胎蛋白升高是由于胎盘植入肌层之后，胎儿血内的甲胎蛋白可以直接进入母体血液，在这种情况下应该首先排除胎儿合并畸形的风险。另外一个由于胎盘植入的时候，孕妇子宫的肌细胞破坏，使得肌细胞的肌酸激酶释放，导致该项指标的升高。

孕期和围手术期管理　　

    由于凶险型前置胎盘越来越多的出现在临床当中，给医生带来了两个挑战。

第一，如何降低这种疾病的发生率。

第二，怎样加强对这种疾病的管理，从而降低死亡率。最关键的是要有一个科学合理的，针对凶险型前置胎盘的管理策略。首先，预防凶险型前置胎盘。有效的降低剖宫产率，会非常明显的降低凶险型前置胎盘的发病率。其次，要加强凶险型前置胎盘的管理，包括孕期的管理和围手术期的管理。孕期管理对于有斑痕子宫的孕妇时刻保持警惕，时刻排除出凶险型前置胎盘的可能性，与此同时，监测胎儿的生长状况，必要时给予胎儿充分的治疗。围手术期管理包括术前、术中和术后的管理。　　

手术前：应该通过一些检查手段明确胎盘的位置、植入情况，以及它和周围组织之间的关系，才能确立一个合理的手术方式。同时手术前应该做好子宫切除的准备。术前签署剖宫产急救通知书的同时，应该签署好子宫切除同意书，一旦术中发生难以控制的出血，应该当机立断，迅速切除子宫。　　

手术中：一定要带血进入手术室。同时通知血液科和血库准备好充足的血液，包括新鲜的各种血浆、血小板等，以便在手术中发生状况时可以随时取用。手术需要多位麻醉科医生的支持，因为病人一旦发生出血，须全力保证循环稳定。一般要求麻醉医生建立两个以上的静脉通路，选择中心静脉血管包括颈内锁骨下。手术应选择具备熟练的技巧，对盆腔结构非常清晰的高年资医生来主刀，手术中要根据患者年龄以及与周围组织器官之间的关系，来确定是否请泌尿科、外科医生上台参与手术。手术中会选用橡皮条，首先在靠下的位置阻断血流，在切除子宫的时候，要迅速钳夹切断下移，直至处理到子宫血管水平以下。　　

手术后：重症患者须送入ICU监护，监测生命体征以及中心静脉压，血红蛋白，隐血功能和电解质指标。术后常放置引流管，目的是观察引流量和及时发现腹腔的内出血。　　

总之，凶险型前置胎盘是一个非常凶险，容易发生严重产后出血，威胁母亲和胎儿生命的疾病。妇产科医生一定要想尽办法，降低剖宫产率，从而有效降低这种疾病的发生，一定要重视早期诊断，加强产前围产期保健。