凶险型前置胎盘,非常容易发生凶猛的、迅速的、难以控制的产后出血。临床报道90%的患者出血量在3000毫升以上,其中10%的患者出血量大于10000毫升。
概念
近年来,随着剖宫产率的逐步上升。凶险型前置胎盘越来越多的呈现。凶险型前置胎盘的概念是在1993年由一名沙特医师提出来的,主要因素包括既往有剖宫产史再次妊娠,本次妊娠为前置胎盘,并且胎盘附着于原来的子宫斑痕处,我们称为凶险型前置胎盘。凶险型前置胎盘的一个特点是:伴有非常高的胎盘植入发生率。病理学基础 剖宫产以后,在斑痕处形成一个薄弱区,该区域缺少子宫平滑肌纤维,再加上妊娠以后,扩膜形成不良,扩膜的缺失,导致胎盘面积过大,使胎盘向上发生迁移的能力受到限制。一旦发生产后出血,由于子宫收缩能力也受到限制,会导致出血非常迅速和凶猛。
诊断
首先询问病史,对于所有斑痕子宫再次妊娠的孕妇,都要时刻提高警惕,考虑到其发生凶险型前置胎盘的可能性。超声是诊断凶险型前置胎盘一个非常有效的手段,但是在某些情况下,如需要看看胎盘植入的深度,或者胎盘发生穿透,与周围组织发生了关系,为了明确关系,磁共振具有良好的软组织分辨能力,是代替超声的手段。在临床上还有一些可能会对诊断凶险型前置胎盘有帮助的指标,这些指标结果都可能升高,如甲胎蛋白升高是由于胎盘植入肌层之后,胎儿血内的甲胎蛋白可以直接进入母体血液,在这种情况下应该首先排除胎儿合并畸形的风险。另外一个由于胎盘植入的时候,孕妇子宫的肌细胞破坏,使得肌细胞的肌酸激酶释放,导致该项指标的升高。
孕期和围手术期管理
由于凶险型前置胎盘越来越多的出现在临床当中,给医生带来了两个挑战。
第一,如何降低这种疾病的发生率。
第二,怎样加强对这种疾病的管理,从而降低死亡率。最关键的是要有一个科学合理的,针对凶险型前置胎盘的管理策略。首先,预防凶险型前置胎盘。有效的降低剖宫产率,会非常明显的降低凶险型前置胎盘的发病率。其次,要加强凶险型前置胎盘的管理,包括孕期的管理和围手术期的管理。孕期管理对于有斑痕子宫的孕妇时刻保持警惕,时刻排除出凶险型前置胎盘的可能性,与此同时,监测胎儿的生长状况,必要时给予胎儿充分的治疗。围手术期管理包括术前、术中和术后的管理。
手术前:应该通过一些检查手段明确胎盘的位置、植入情况,以及它和周围组织之间的关系,才能确立一个合理的手术方式。同时手术前应该做好子宫切除的准备。术前签署剖宫产急救通知书的同时,应该签署好子宫切除同意书,一旦术中发生难以控制的出血,应该当机立断,迅速切除子宫。
手术中:一定要带血进入手术室。同时通知血液科和血库准备好充足的血液,包括新鲜的各种血浆、血小板等,以便在手术中发生状况时可以随时取用。手术需要多位麻醉科医生的支持,因为病人一旦发生出血,须全力保证循环稳定。一般要求麻醉医生建立两个以上的静脉通路,选择中心静脉血管包括颈内锁骨下。手术应选择具备熟练的技巧,对盆腔结构非常清晰的高年资医生来主刀,手术中要根据患者年龄以及与周围组织器官之间的关系,来确定是否请泌尿科、外科医生上台参与手术。手术中会选用橡皮条,首先在靠下的位置阻断血流,在切除子宫的时候,要迅速钳夹切断下移,直至处理到子宫血管水平以下。
手术后:重症患者须送入ICU监护,监测生命体征以及中心静脉压,血红蛋白,隐血功能和电解质指标。术后常放置引流管,目的是观察引流量和及时发现腹腔的内出血。
总之,凶险型前置胎盘是一个非常凶险,容易发生严重产后出血,威胁母亲和胎儿生命的疾病。妇产科医生一定要想尽办法,降低剖宫产率,从而有效降低这种疾病的发生,一定要重视早期诊断,加强产前围产期保健。
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