围产期TORCH感染的再认识

作者：黄美清 单位： 来源：中国妇产科在线 编者：

中国妇产科在线 2013-6-24 阅读 字号：T|T

    TORCH是一组病原体的总称，包括一组围产期慢性非细菌性感染：T是指弓形虫，R代表风疹病毒，C指巨细胞病毒，H代表单纯疱疹病毒，而O代表其他(如柯萨基病毒、梅毒螺旋体等)。由于宫内感染发生的时间和病原体不同，患儿出现的症状亦不一致，有的可无明显症状，有的出生后不久即出现全身各系统症状，严重者可导致死亡。
    许多人对TORCH感染的认识还存在误区和认知上的不足，主要误区是孕妇再发感染不会导致宫内感染；认知不足一个是孕妇对筛查结果的解读和产前诊断的指征选择存在困难，另一个是孕期感染的指征诊断和处理存在困难等。
　　近年来临床的验证和实验研究也得到了纠正和改进，人们对TORCH感染的认识在逐渐的完善。来自郑州大学第三附属医院的许雅娟教授从五个方面进行详细讲解。
　　　
　　母体感染与胎儿宫内感染的关系
    无论是弓形虫、巨细胞病毒还是风疹、疱疹病毒的IgG血清阳性率，巨细胞感染所占的比例都相对比较高，国外的报道中巨细胞病毒和风疹病毒发生率也偏高。母体感染以后，部分胎儿发生先天感染，不同的病原体在宫内感染的发生率不同，巨细胞病毒感染是最常见的宫内感染，达到了98.3%。
    母体感染分为原发感染和再发感染，原发感染就是宿主的初次感染，感染前孕妇体内不存在该病原体的特殊性抗体。再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活或者是再次感染更大量的病，也可能是感染其他血清型的病原体，叫再发感染。
    TORCH宫内感染在孕期病原体原发感染或者是再发都有可能，原发感染风险比较大，它感染的程度比较重，结局也比较差。但是再发感染也不能忽视，近几年资料里提示，再发感染在不断增加，应该引起重视。
　　在宫内感染的发生率中，巨细胞病毒发生率占到30%到50%，出生以后占宫内感染的，有症状的比例仅有5%到15%。再发感染的发生率是1%到2.2%，出生以后有症状的仅占到2%以下。所以宫内感染的发生率随着孕龄的增加而增加，但感染发生的孕龄越早，对孩子的损伤越重。风疹病毒严重感染可以导致先天性风疹综合征，但是20周以后对孩子的影响几乎是零。
　　　
　　筛查不厌其烦
    围生期的TORCH感染可以导致严重的后果，但是母体感染的临床症状不明显，容易被忽视。不管是原发还是再发的感染，对于活动性感染的妇女，许教授建议先进行抗感染的治疗再怀孕。IgG阴性的时候，健康女性检查的结果大概有60%是阳性，三年之内有三分之一的复发几率。国内巨细胞病毒的阳性率高达90%以上，所以它的复发比例会更高。
    许教授提示，抗体阴性的妇女可采取一定的保护措施，比如打风疹疫苗。初期孕妇进行抗体测定，抗体阳性时需要进一步的确诊，进行产前诊断； TORCH的检查对象是所有高危孕妇，筛查发现有原发感染肯定要进行产前诊断，但是产前诊断只能说明是否有宫内感染，不能预测将来孩子是否发病，因而筛查的价值也受到了一定的限制。许教授提到，筛查抗体阴性需要加强防护，原则上建议每个月要重复检测，特别是高危人群。

    母体感染的诊断
　　不管是原发感染还是再发感染，大多数孕妇没有明显临床症状，一般表现为亚临床感染。在没有感染症状的情况下，实验室检查就成为唯一的诊断依据，目前临床上采用的方法是对IgM、IgG抗体以及IgG抗体亲和力，包括病原体核酸、抗原检测等等进行培养。IgM阳性、IgG阴性，在临床上比较少见，但都提示近期有原发的感染。如果两种抗体都是阳性，它会提示近期感染和急性感染。除了原发感染巨细胞病毒IgM阳性，还有其他一些情况也可以出现IgM阳性，比如有病毒复活或者再感染后6到9个月，它没有转阴，或者是假阳性，一些自身免疫性疾病也可能出现IgM阳性。
　　　许教授指出，在没有任何感染的情况下，自身免疫性疾病也可以呈现抗体滴度的增加，IgG产生可以存在数年或者是终生，所以一个IgG阳性不能提示它有近期的问题，但是要动态观察是否阴性转为阳性，或者是血清有转化。尽管IgG阳性患者的滴度在增加，可能是一个再发感染，应该引起重视。
    由于抗体产生和消失与感染有一定的时间延迟，进行IgM、IgG两项检测对感染类型和感染时间的判断有所误差，所以亲和力的检查可以提高诊断的准确度。既往感染再激活或者是重复感染，通过亲和力的检查可以大致判断它是一个短时间内的感染还是再感染，不管是巨细胞病毒、风疹病毒或者弓形虫，感染提示的时间可能也有区别。
　　　孕期抗体阳性，IgG滴度增加，亲和力高，提示有一个再感染。对于实验室检查发现的感染，部分患者可以追溯发现一些细微的感染表现，对于确定感染的时间有意义。
　　　
　　宫内感染产前诊断
    宫内的诊断主要是母体原发感染或者是超声检查发生胎儿有异常，再发感染主要是进行产前诊断。许教授强调，如果再发感染发生在妊娠早期，仍应进行产前诊断，尤其是当超声发现胎儿异常时，更应该做产前诊断。
    产前诊断主要是对绒毛、羊水和脐血进行宫内感染的判定。羊水进行病原体分离培养或者PCR检测核酸。不同的病原体羊水和脐血检测的诊断价值对比评估，表明羊水检测的敏感性最好，优于脐血。
    巨细胞在胎儿体内的复制主要是肾小管上皮，随胎儿的尿排出到羊水里，羊水中病毒的载量可以反映胎儿感染的严重程度。目前穿刺操作有一定的风险，有些病人不够配合，可能会引起宫内传播，因而受到一定的限制。
　　对于围产期TORCH感染产前诊断的意义，许教授指出，因为宫内感染受影响的程度有差异，和血友病或者是染色体有畸变的产前诊断意义有所不同，虽然宫内有感染，但婴孩出生以后不一定有症状，这是和其他产前诊断不一样的地方。
　　如果B超上胎儿有形态学的改变，更应该做产前诊断，往往预示着其感染比较严重，可能会导致孩子育后不良，许教授建议再做一个核磁进一步确认和补充。影像学检查安全、无创，但是敏感性和特异性也比较差，可以作为一个选择性辅助检查。
　　　
　　TORCH感染的干预措施
    TORCH感染的干预措施主要涉及到治疗问题，许教授认为要把握好时机和用药两个环节。把握时机包括孕期和新生儿期，在这两个时期要选择适合的药物。巨细胞病毒感染在新生儿期用药是更昔洛韦，弓形虫孕期和新生儿期的用药是乙胺嘧啶和磺胺嘧啶加上亚叶酸钙，风疹目前还没有明显的治疗措施，疱疹病毒一般用阿昔洛韦比较多。    
    另外，对于没有特效疫苗的病毒感染，许教授建议采取一些卫生防护措施来减低风险，例如巨细胞病毒的预防主要是减少接触到儿童的尿液或者是唾液，预防风疹病毒感染可以通过个人卫生来降低感染。