浅谈早产

　　概述 

　　早产是产科以及新生儿科一个永久的话题。一般情况下，将妊娠37周之前的分娩定义为早产。在我国，一般认为的早产是在28周-37周之内的分娩。在一些国家里，也有把妊娠在24-28周之内的生产称为早产（不过现在还未被世界医学所接受）。

　　早产分为自发性早产和指征性早产（又称为医源性早产）两大类。自发性早产一般有40%-50%是因未足月分娩发作引起，另外有25%-40%是因为胎膜早破引起。指征性早产一般占20%-30%，多由于妊娠过程中有医疗指征或是发生妊娠合并症需要提前终止妊娠而导致。

　　全世界每年大概有1300万早产发生，不同地区的发生率是不同的，从北美洲的11%到大洋洲的5.6%，我国早产发生率在9%左右。北京协和医院在1996年-2005年十年期间统计，早产率在5.1%。这是按照我国早产的计算方式来统计的，不含28周前的早早产发生。全世界每年有一百万左右的早产儿死亡。

　　一般早产儿在32-37周内发生占总体的84%，这部分发生早产情况，相对比较安全；有11%左右是发生在28-32周之间；小于28周的早产一般只占据0.7%左右。早产发生的越早，相对危险性越高。从九十年代开始到现在，每年早产发生率在以21.6%的速度增加。

　　　早产的危害性和后期生存

　　早产是发达国家围生期发病或是死亡的主要原因。一般早产会导致新生儿发生RDS、脑室内出血、坏死性的小肠结肠炎、远期神经系统受损、智力发育落后、脑瘫以及听视力下降等。并且早产还会对母体造成一定损伤，例如使用宫缩抑制剂导致的副作用，胎膜早破产后感染以及心理压力过大等。在社会方面，早产儿造成家庭的经济负担很大的同时，太多的早产影响着人口素质。
　　早产儿的后期生存，一般在24周以后，随着孕周越大，生存率越高，合并症的发生率逐渐下降，在32周后生存率在90%以上，合并症发生率会大大降低。根据统计分析，一般在怀孕33周以上生产存活的孩子，早产儿并发症较少，但是在33周前一定要注意并发症的观察。早产儿是围产儿死亡率和发病率的首要原因，约70%的围产儿死亡是由于早产。此外早产儿容易发生各种近期和远期并发症，近期并发症如呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等，远期并发症如脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等。早产儿的治疗和护理费用高昂，产妇及家庭都要付出巨大的经济和精神代价。
　　
　　　早产的病因和临床诊断标准

　　　早产的病因

　　自然早产占40%-45%；胎膜早破占30%-35%；医源性早产占30%-35%。
　　自然早产的原因
　　1.胎儿因素：多胎妊娠、畸形、死胎以及胎位异常等；
　　2.胎儿附属物异常：羊水过多，前置胎盘以及胎盘早剥等；
　　3.子宫异常：宫颈内口松弛，子宫肌瘤，子宫畸形等；
　　4.感染引起：如宫颈或是阴道疾病以及子宫内感染等。

　　医源性早产原因
　　1.子痫前期；
　　2.胎儿宫内窘迫；
　　3.FGR;4.胎盘早剥；
　　4.妊娠合并症等。

　　引起早产的高危因素包括既往的早产史以及晚期的流产史、子宫畸形、宫颈机制不全、多胎、羊水过多、感染（生殖道感染或是全身感染，牙周炎，BV等），年龄过大或是过小、长期站立工作等。

　　　早产的临产诊断标准

　　一般指的是在怀孕37周内出现临产表现，持续性子宫收缩（每20分钟四次或是每60分钟八次的宫缩），伴有宫颈的改变或宫颈消失在80%以上或宫颈扩张大于1cm。
　　胎膜早破的定义：羊膜破裂羊水释放发生在临产前1小时以上。而早产胎膜早破（PPROM）指的是发生在妊娠37周以内的胎膜早破，其发生率是妊娠的3%，近三分之一的早产分娩是源于胎膜早破。

　　早产胎膜早破的发生机制一般被认为是由于胎盘剥离，过多的胶原降解，局部的膜缺陷，羊膜张力过大，早熟的程序化羊膜细胞死亡及绒毛蜕膜感染引起。亚临床的宫内感染是孕妇以及新生儿发生早产胎膜早破的主要原因。

　　早产胎膜早破的诊断需要根据其临床表现，病史以及简单的一些实验检查。其中病人的主诉有90%以上的准确度，因而不能被忽视。这期间需要做一些简单的检查包括阴道PH测定、石蕊试纸检查以及羊水结晶实验。当后两者呈阳性反应，其诊断早产胎膜早破准确度高达93.1%。在早产胎膜早破诊断或评价过程中提倡不要做宫颈指诊。

　　早产胎膜早破未临产时做羊膜腔穿刺，培养阳性率在25-40%。羊膜腔感染与胎儿宫内感染，严重的新生儿不良事件密切相关。在早产胎膜早破发生后，羊膜绒毛膜炎的发生率逐日增加（1-2%到3-8%），大多数的胎膜早破最初不表现任何经典症状和体征。羊水培养阳性可以诊断亚临床的宫内感染，但培养需要48小时以上的检查结果，因此临床上有一定的局限性。快速短时的实验有：Grams染色，血白细胞计数，白细胞酯酶，C反应蛋白及羊水葡萄糖浓度测定。
　　　早产的预测和预测指标

　　早产的预测通过以下几个方面来做风险评估。

　　个人因素：社会经济因素、人种、年龄、家庭暴力、低社会收入、压力、抑郁、生活变故、无或未定期产前检查、吸烟与吸毒、孕前低体重、矮小等；

　　妇科及产科病史：早产史、多次流产史或是引产史、家族史等；

　　产前检查中的高位因素：TVF妊娠、多胎妊娠、前置胎盘、阴道出血、感染、宫颈畸形以及宫颈内口松弛等。这些风险评估的意义在于减少过度干预，适时使用肾上腺皮质激素，针对一些有必要的病例可以转到有ICU设备的医院就诊，使其得到及时的治疗，并卧床休息，利用一些抗生素，宫缩抑制剂等药物，对母亲以及胎儿进行相应的监护。

　　早产的预测指标：

　　1.宫缩的自我监测；包含自我监测，宫缩远程控制以及电话咨询指导。多项调查结果显示宫缩的自我监测虽然不是诊断早产的指标，但是对预防早产的发生有重要作用。由于缺少对照实验以及对新生儿的预后分析，难以比较自我监测和入院监测的效果。

　　2.阴道超声检查宫颈长度；宫颈内口长度小于30mm或宫颈内口漏斗长度大于宫颈总程度的25%，这时候早产的风险就会增加。妊娠20周以前宫颈的变化范围较大，妊娠24-28周宫颈长度约35-40mm，妊娠32周以后宫颈长度30-35mm，单胎妊娠24周宫颈程度分布呈正态分布，双胎妊娠24周宫颈长度分布呈非正态分布。

　　3.阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白检测；这是由胎儿的胎膜分泌的一种糖蛋白，存在于羊膜的母胎交界面，是一种“粘合”母婴之间的糖蛋白。当它出现在阴道分泌物中时，与早产有高度的相关性。此类检查如果是阴性，在两周内发生早产的可能性小于1%；如果是阳性结果，提示早产的风险增加，应该给予积极的干预。检查应用指征是在妊娠24-35周没有发生早产胎膜早破的情况，宫口扩张小于3cm，24小时内无性交史，同时没有做过阴道检查。

　　4.唾液雌二醇、血清肾上腺皮质激素释放激素的检测，细菌性阴道病的检查等。

　　5.更新的标志物包括母亲的血清胶原酶、胎盘的碱性磷酸酶以及基质金属蛋白酶9检测等。

　　　早产胎膜早破的治疗

　　早产胎膜早破的治疗，其目标就是降低新生儿的死亡率和发病率，争取延长胎儿宫内生长发育的时间，争取足够时间进行皮质类固醇治疗，希望通过治疗可以减少NICU的花费，减少表面活性剂的花费。

　　治疗方面主要包含：

　　1.卧床休息。

　　2.期待疗法。期待治疗对母体没有特别的意义，但是对胎儿有很大的作用，可以延长孕周，从而降低与孕龄相关的早产儿疾病。但是也有一定的风险，这容易发生脐带脱垂，感染，急产以及胎死宫内等。

　　3.糖皮质激素的应用。主要是减少围生期发病率和病死率，降低新生儿发生RDS，IVH的风险及新生儿的死亡率，并不增加感染率。一般在国外适用于32周以下的妊娠。32周以上的孕妇不常规使用，大于34周不建议使用。

　　4.药物治疗，宫缩抑制剂以及抗生素的使用。使用其药物目的是将分娩推迟48小时，这样生产的孩子RDS发生机会大大减小。其中宫缩抑制剂包含β-激动剂、硫酸镁、钙通道阻滞剂、催产素拮抗剂以及孕激素等。目前阴道感染和早产的关系尚不明确，多数研究报告不支持阴道感染可以引起早产，但是早产患者中阴道感染有逐渐增加的趋势，所以在日常预防性使用抗生素治疗是有效的。可以根据培养结果进行针对性的用药。

　　5.手术治疗，宫颈环扎术。手术分为三种，一种是预防性的环扎，一种是治疗性环扎，第三种是紧急环扎。其中以预防性环扎为主，治疗性的环扎术一般是在超声检查后有相应的指征，然后进行手术；紧急环扎一般多用于宫口开大胎膜暴露于阴道。在环扎的同时要卧床休息，可以减少34周以前的早产，但单独的卧床休息无法做到。

　　6.母亲和胎儿的监测。胎儿监测主要是做胎心监测以及胎儿生物物理评分；孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其是体温和心率的监测通常可早期发现感染的迹象。其次定期复查血，尿常规，阴拭子，必要时复查肝肾功能以及凝血功能等。

　　　早产的院外监测

　　现在对于院外的早产监测逐渐重视起来，大大的降低了发病住院几率。此外，对于已经接受抗生素及糖皮质激素等初步治疗且较稳定的孕妇是否可以监测？院外监测的标准：头位，羊水清，羊水指数大于3cm，孕妇体温正常，住址离医院较近，环境较适宜。一般符合条件的孕妇较少（约18%）。在国内目前还比较缺乏院外监测的经验。

　　　早产分娩时机的选择

　　分娩时机的选择需要对不同情况做不同的选择。当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。妊娠32-34周进行肺成熟度评价，有助于选择分娩时机。当妊娠32周进行羊膜腔穿刺来判断宫内感染及确认的肺成熟是有益的的操作。在国外，大于34周的孕妇不建议再使用期待疗法，而建议终止妊娠。期待疗法对大于34周妊娠的意义很小，期待疗法的患者其发生绒毛膜羊膜炎，新生儿感染及孕妇住院日等都会增加。

　　对于不可避免的早产，应该尽早的停用一切宫缩抑制剂。为减少新生儿颅内出血的可能性，有学者建议对早产胎位异常者可以行剖宫产，但应先评估早产儿存活的可能性。阴道分娩时应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂，第二产程常规行会阴侧切术。具体的分娩方式选择应与孕妇及家属充分沟通后决定。

　　当前早产面临的挑战

　　现在产科对于早产方面有这么几项挑战。一是早产的预测；二是孕妇的教育，家庭宫缩活动监测，院外监测；三是理想的宫缩抑制剂。要实现这些挑战则需要前瞻的，循证医学的研究以及社会经济学的研究。