瘢痕子宫妊娠的分娩方式探讨

【摘要】  目的 探讨瘢痕子宫不同的分娩方式对产妇的影响，寻求其合理的分娩方式，降低瘢痕子宫对再次分娩的不利因素。方法对我院自2007年12月-2010年1月剖宫产再次妊娠的218例孕妇进行回顾性分析。确定二次妊娠分娩方式，应用SPSS统计软件进行统计分析不同分娩方式对产妇的影响。结果 218例中，择期剖宫产100例，阴道试产118例，有98例试产成功，成功率83%。结论瘢痕子宫不能作为剖宫产的指征，符合试产条件者应给与充分的阴道试产机会，对降低剖宫产率和减少剖宫产并发症有着重大意义。

【关键词】  瘢痕子宫; 剖宫产; 分娩方式

剖宫产术是临床产科常见的主要手术之一，是解决难产和许多产科难题的重要手段。近年来，随着剖宫产率居高不下且有逐年上升的趋势，剖宫产术后再次妊娠的分娩方式问题成为产科界关注的主要问题之一。为了进一步探讨瘢痕子宫不同的分娩方式对产妇的影响，寻求其合理的分娩方式，降低瘢痕子宫对再次分娩的不利因素，而开展对剖宫产术后再次妊娠产妇进行回顾性调查分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院自2007年12月-2010年1月住院分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕妇(均为剖宫产术后)共218例，年龄24～41岁，平均30.5岁;孕周34～37周9例，37～42周202例，大于42周7例;子宫下段横切口213例，子宫体部纵切口5例;第一次剖宫产术前有阴道分娩史22例;本次妊娠距上次剖宫产时间最短20个月，最长15年，平均(3.5±1.1)年，2年以下者10例，超过2年者208例;术后无感染史。

　　1.2 方法

　　1.2.1 前次剖宫产指征

　　前次剖宫产指征中按第一指征依次是：胎儿窘迫66例，产程停滞53例，妊娠期高血压23例，臀位15例，前置胎盘11例，巨大胎儿10例，妊娠合并内科疾病7例，脐带绕颈6例，骨盆狭窄畸形5例，胎盘早剥4例，过期妊娠引产失败3例，先兆子宫破裂1例，横位1例。

　　1.2.2 阴道试产指征

　　(1)前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史，无晚期产后出血史;(2)前次剖宫产距此次妊娠时间超过2年;(3)前次剖宫产指征不存在，且未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩的条件;(4)无严重的妊娠合并症和并发症;(5)超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4mm以上，无过度变薄区;(6)宫颈成熟良好，无明显头盆不称;(7)医院具备随时手术、输血和抢救的条件;(8)孕妇及家属愿意阴道试产。

　　1.2.3 再次剖宫产指征

　　(1)前次剖宫产为古典式子宫切口，“T”型子宫切口，子宫下段纵切口或切口不详者;(2)前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征;(3)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症;(4)超声提示子宫瘢痕处有胎盘附着;(5)前次剖宫产距此次妊娠时间小于2年;(6)前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤，愈合欠佳，术后有感染史或有子宫破裂史;(7)有两次以上剖宫产史;(8)孕妇及家属拒绝试产;(9)医院不具备急诊抢救患者的条件。

　　2 结果

　　218例剖宫产后再次妊娠孕妇中，阴道试产118例，阴道分娩98例，阴道试产成功率83%，占瘢痕子宫再次妊娠总数的45%，其中，自然产86例，阴道助产(会阴侧切+产钳术)12例，产后出血量100～500ml，平均180ml，产后探查宫腔未发现1例子宫破裂，新生儿中有1例34周早产，1分钟Apgar评分4分，5分钟评分6分，转小儿科治疗。新生儿轻度窒息4例(4.08%)，余均正常，平均住院天数(4±1)天，试产过程中改行剖宫产20例，其中胎儿窘迫8例，产程停滞5例，孕妇及家属担心子宫破裂拒绝继续试产及不能忍受宫缩痛6例，先兆子宫破裂1例。218例剖宫产再次妊娠孕妇中，行再次剖宫产120例，剖宫产率55%，产后出血200～800ml，平均320ml，术中发现2例瘢痕不完全破裂，新生儿轻度窒息5例(4.16%)，平均住院天数(8±2)天。新生儿窒息率两组比较差异无显著性(P>0.05),再次剖宫产的出血量明显多于阴道分娩者，两组出血量差异有显著性(P< 0.05),再次剖宫产住院天数明显多于阴道分娩者，两组差异有显著性(P<0.01)。

　　3 讨论

　　瘢痕子宫妊娠方式的选择，长期以来一直是产科医务人员和孕妇所关注的问题，随着剖宫产、麻醉、术后镇痛技术的提高和完善，人们对剖宫产的安全性认可，历时短，术后无明显疼痛，产妇因试产失败、产程疼痛及历时较长心理恐惧等而选择剖宫产，致使剖宫产率上升，据报道，我国1980-1984年间的剖宫产率为19.15%，1985-1988年上升到25.14%，1989-1992年则为35.13%，近几年某些地方甚至达到70%[1]。瘢痕子宫常被作为剖宫产的一个指征，这已成为提高产科质量，降低剖宫产率的一个障碍，瘢痕子宫选择剖宫产的理由多是惧怕子宫破裂，国内外文献报道，剖宫产术后阴道分娩成功率在34.1%～90.1%之间[2]，子宫破裂发生率为0～1.1%[3]。本文资料瘢痕子宫阴道试产成功率83%，无1例子宫破裂发生，笔者认为，瘢痕子宫再次妊娠后，如果前次剖宫产指征已不复存在，又没有出现新的剖宫产指征时，是可以阴道试产的。虽说剖宫产是解决高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段[4]，但剖宫产术仍有许多并发症和后遗症，如盆腔粘连，临近脏器损伤(膀胱、肠管、输尿管)，胎儿损伤(皮肤损伤、骨折)等，且产后出血比阴道分娩高8～9倍，产褥感染率高10～20倍，瘢痕子宫由于原解剖结构的破坏及盆腹腔的粘连，更增加了这些并发症的发生几率。此外剖宫产住院时间长，费用也较高，所以要降低瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产率，鼓励符合阴道试产条件者阴道试产，但应向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，临产后必须专人守护观察，谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术准备，观察孕妇血压、脉搏、宫缩、胎心、腹型、下段有无压痛、产程进展、无头盆不称者可行人工破膜，注意羊水性状、胎心音变化，适当利用产钳技术，尽量缩短产程，宫口开大75px时予安定10mg缓慢静脉注射，在第二产程胎头在坐骨棘水平75px可行产钳助产，禁止加腹压，以防子宫破裂，产后常规肌注催产素20U，促子宫收缩，减少出血，注意探查宫腔，尤其是子宫下段瘢痕处是否完整，观察尿液色泽、阴道流血情况，警惕子宫瘢痕裂开，一旦出现胎儿窘迫，头盆不称，或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产，总之，作为产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，应从多方面综合考虑，认真评估，严格掌握试产的适应证和禁忌证，对于估计可能阴道分娩的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，此外要提高产科医护人员的阴道助产技术，这样才能提高产科质量，降低再次剖宫产率。

【参考文献】

1 应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查.实用妇产科杂志，2004，20 (5)：260.

2 庚正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中华实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：275-276.

3 刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析.上海医学，2000，23(12):753-755.

4 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：1926.