第三产程的处理过程中，能否省略对脐带的牵拉

为了减少产后出血的风险，产科临床倡导“第三产程的积极处理”。其中，有一项医疗操作，是在确认胎盘已经剥离、子宫收缩时牵拉脐带，协助胎盘娩出。我国《中华围产医学》（第一版，人民卫生出版社，2012）对第三产程脐带牵拉这一医疗操作有详尽的阐述。然而，2012年5月， Gülmezoglu 等报道了2009年6月1日至2010年10月30日，在阿根廷、埃及、印度、肯尼亚、菲列宾、南非、泰国和乌干达等八个国家的16所医院（每个国家2所医院）进行的一项随机、对照、非劣效性的大规模临床多中心试验，试验的结果对在第三产程中脐带牵拉的操作提出了不同的意见。

该研究的目的是观察在第三产程的处理过程中，如果省略牵拉脐带这一操作，是否会增加产后大出血的风险？换言之：如果不增加产后大出血的风险，那么“牵拉脐带”这一操作就会受到挑战，可能会面临从“第三产程的积极处理”过程中“予以精简”的动议。

该试验随机将单胎、准备阴道分娩（非意向剖宫产）的孕妇，以1:1的比率随机分配为两组：一组为“省略处理组”，即在第三产程不进行脐带牵拉，胎盘由自身重力和母体用力娩出；另一组为“积极处理组”，即在第三产程子宫收缩、脐带阻断后，助产者予以适当的脐带牵拉，帮助胎盘娩出。两组的随机分配序列是由医院所在的国家为中心直接产生的，随机后不采用盲法，即研究者、产妇和资料评估者都了解分组情况。

第三产程的其他处理，两组一样：胎儿娩出、脐带阻断后1-3分钟，立即给予母体催产素10 IU，肌肉注射；对于有静脉开放的产妇催产素10 IU稀释于100ml生理盐水中静脉给药；胎盘娩出后根据当地常规给予子宫按摩。资料汇总时，排除急诊剖宫产者；主要结果（非劣效性结果）以出血1 000 ml及以上（严重出血）为评价指标，非劣效性风险率以1.3为临界值。该试验在澳大利亚、新西兰临床试验注册，注册号：ACTRN 12608000434392。

经随机分配，12,227 例产妇进入“省略处理组”，12,163 例产妇进入“积极处理组”。排除产程进展过程行急诊剖宫产者后，“省略处理组”11,861例，“积极处理组”11,820例。临床研究结果显示，“省略处理组”失血量1000 ml及以上者有239例（2%），“积极处理组”有219例（2%），风险差异为0.17，95%可信区间（CI）为 –0.19- 0.53；非劣效性风险比率为 1.09（95% CI：0.91–1.31），低于1.3的临界值，只是95% CI上限1.31刚刚超过1.3。与“积极处理组”比较，“省略处理组”平均失血量增加11ml，第三产程延长7min；但“积极处理组” 中有一例发生子宫内翻（子宫底部向宫腔陷入甚至翻出宫颈外的病变，是引起产后出血、产后休克的原因之一）。其余，均无其他异常发现。

该研究结果提示，“第三产程的积极处理”过程中“脐带牵拉”这一医疗操作对预防产后出血的作用并不明显。该研究同时也提出：胎儿娩出后给母亲使用催产素是预防产后出血的重要措施，应成为积极处理第三产程的基本内容，尤其是在医疗条件较差的情况下。

参考文献

1、Gülmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al.  Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial.  Lancet 2012; 379: 1721–1727

2、张为远主编. 中华围产医学. 第一版，人民卫生出版社，北京，2012. 第605页