为了减少产后出血的风险,产科临床倡导“第三产程的积极处理”。其中,有一项医疗操作,是在确认胎盘已经剥离、子宫收缩时牵拉脐带,协助胎盘娩出。我国《中华围产医学》(第一版,人民卫生出版社,2012)对第三产程脐带牵拉这一医疗操作有详尽的阐述。然而,2012年5月, Gülmezoglu 等报道了2009年6月1日至2010年10月30日,在阿根廷、埃及、印度、肯尼亚、菲列宾、南非、泰国和乌干达等八个国家的16所医院(每个国家2所医院)进行的一项随机、对照、非劣效性的大规模临床多中心试验,试验的结果对在第三产程中脐带牵拉的操作提出了不同的意见。
该研究的目的是观察在第三产程的处理过程中,如果省略牵拉脐带这一操作,是否会增加产后大出血的风险?换言之:如果不增加产后大出血的风险,那么“牵拉脐带”这一操作就会受到挑战,可能会面临从“第三产程的积极处理”过程中“予以精简”的动议。
该试验随机将单胎、准备阴道分娩(非意向剖宫产)的孕妇,以1:1的比率随机分配为两组:一组为“省略处理组”,即在第三产程不进行脐带牵拉,胎盘由自身重力和母体用力娩出;另一组为“积极处理组”,即在第三产程子宫收缩、脐带阻断后,助产者予以适当的脐带牵拉,帮助胎盘娩出。两组的随机分配序列是由医院所在的国家为中心直接产生的,随机后不采用盲法,即研究者、产妇和资料评估者都了解分组情况。
第三产程的其他处理,两组一样:胎儿娩出、脐带阻断后1-3分钟,立即给予母体催产素10 IU,肌肉注射;对于有静脉开放的产妇催产素10 IU稀释于100ml生理盐水中静脉给药;胎盘娩出后根据当地常规给予子宫按摩。资料汇总时,排除急诊剖宫产者;主要结果(非劣效性结果)以出血1 000 ml及以上(严重出血)为评价指标,非劣效性风险率以1.3为临界值。该试验在澳大利亚、新西兰临床试验注册,注册号:ACTRN 12608000434392。
经随机分配,12,227 例产妇进入“省略处理组”,12,163 例产妇进入“积极处理组”。排除产程进展过程行急诊剖宫产者后,“省略处理组”11,861例,“积极处理组”11,820例。临床研究结果显示,“省略处理组”失血量1000 ml及以上者有239例(2%),“积极处理组”有219例(2%),风险差异为0.17,95%可信区间(CI)为 –0.19- 0.53;非劣效性风险比率为 1.09(95% CI:0.91–1.31),低于1.3的临界值,只是95% CI上限1.31刚刚超过1.3。与“积极处理组”比较,“省略处理组”平均失血量增加11ml,第三产程延长7min;但“积极处理组” 中有一例发生子宫内翻(子宫底部向宫腔陷入甚至翻出宫颈外的病变,是引起产后出血、产后休克的原因之一)。其余,均无其他异常发现。
该研究结果提示,“第三产程的积极处理”过程中“脐带牵拉”这一医疗操作对预防产后出血的作用并不明显。该研究同时也提出:胎儿娩出后给母亲使用催产素是预防产后出血的重要措施,应成为积极处理第三产程的基本内容,尤其是在医疗条件较差的情况下。
参考文献
1、Gülmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012; 379: 1721–1727
2、张为远主编. 中华围产医学. 第一版,人民卫生出版社,北京,2012. 第605页
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