产科出血是古老而又现代的命题,几乎从有产科学起到现在每本产科学书中必然都会提到这一题目,因为这是产科常见的严重并发症,直到现在仍然是孕产妇死亡的前三位原因之一,并居高不下。所以在21世纪第一个十年即将过去的今天仍要再次强调产后出血的防治问题。
顺利妊娠与分娩是母胎对其生理变化的成功适应,一旦适应不力则可产生妊娠病理从而造成并发症及母婴不良预后。
产科出血中主要以产后出血为主,产前出血常见于胎盘异常如前置胎盘、胎盘早剥,葡萄胎或产道损伤如宫外孕或孕期子宫破裂等,而这些原因常会在产后延续出现严重的产后出血。
产后出血的主要来源是胎盘剥离面,生理性止血机制包括内源性子宫收缩激素—缩宫素、前列腺素等作用下使子宫收缩,使胎盘处创面从直径500px缩小到7~200px,压迫子宫胎盘剥离面断裂的动静脉,同时胎盘剥离后子宫胎盘循环终止,绒毛间隙血流量骤减,使破裂的血管出血减少最后由于妊娠后尤其在临产后增加的凝血因素作用,在创面形成凝血块完成止血的过程。如果各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血因素缺乏,可造成严重的产后出血,其原因中子宫收缩乏力占产后出血的70%。而产道裂伤或胎盘因素均是造成子宫收缩乏力的原因之一。
其次,孕产妇对产后出血也有一定的生理性适应能力即从孕6周起血容量逐渐增加到孕32周达高峰,维持到产后,总血容量增加约30%~60%。所以在出血达到血容量以下时常不出现明显的低血容量休克,这是一种有利于耐受出血的生理代偿机制,但却是一种让助产人员不能及时识别休克前的代偿表现,不能意识到危险的预警信号从而不能作出正确的病情评估和采取正确的治疗而失去最佳抢救时机。再提产后出血防治重要性的依据如下。
1 产后出血的严重后果
1.1 孕产妇死亡 1990年WHO估计每年有585000孕产妇死亡,25%死于产后出血,并估计每年200万产后病率由于产后出血所致。美国1991-1999年4200例孕产妇死亡原因分析中第1位为栓塞性疾病(占19·6%),出血为第位(占17·2%),高血压疾病占15·6%,而妊娠合并症的病死率从1900年的850/10万活产到1982年降至7·5/10万活产,下降了99%[1]。
孕产妇死亡率及围产儿死亡率已经同人均寿命、总人口死亡率等指标一起列为衡量国家、地区经济文化及医疗卫生水平的敏感指标。世界孕产妇死亡中99%死于第三世界,而死亡原因中80%均是可以避免的。中国是第三世界中发达的国家,但因地域广阔,人口众多,各地区特别是城乡间经济、文化、医疗卫生水平差异很大,在发达地区孕产妇死亡率为10~20/10万活产,而边远地区可高达万活产,而这些地区孕产妇死亡的原因之前2位仍然是产后出血及妊娠期高血压疾病。
孕产妇死亡不只是家庭问题,也是社会问题。普遍而言妇女虽然在家庭中经济地位低,但她却是家庭的精神支柱。WHO统计孕产妇死亡相伴随的是:(1)悲惨的子代儿童期死亡率可高达10%~15%,比父亲死亡子代的死亡率高1倍以上,当然比父母健在的要高更多,子代受教育率低。(2)孕产妇死亡可增加150万/年至250万/年的新生儿死亡,增加2500万/年低出生体重儿,增加80万/年婴儿有合并症或后遗脑瘫,精神发育迟钝,降低儿童入学率,增加家庭贫困率[2]。
1.2 产后病率 40%以上的母亲在妊娠分娩或产后患有急慢性妇产科疾病,15%患有伴随终生的合并症如尿瘘、附件炎,WHO统计每年有8万妇女患尿道阴道瘘,产后出血导致的席汉综合征、严重贫血、心理疾病及输血后疾病也是影响妇女生活质量的因素[2]。
2 产后出血导致不良后果的直接因素
包括:(1)孕产妇及家属做出就诊求医的决定延误与经济、文化落后,缺乏保健自觉性有关。(2)转运途中的延误受社会资源缺乏的影响。(3)医疗处理延误受医务人员技术水平,服务态度医疗设备影响。
前一点原因在我国已经在逐步解决中,随着近年来经济发展及健康教育,大多数妇女对孕期保健认识有了提高我国政府调动大量资金开展“降低孕产妇死亡率及消除新生儿破伤风的项目”使边远贫困地区的妇女保健及医疗水平有了提高,对贫困妇女分娩有补助,而且鼓励住院分娩等措施,也有利于孕产妇死亡率下降,目前急待解决的是后两位原因[3]。
3 产后出血防治中目前存在的问题
3.1 对产后出血的诊断 产科学定义很明确,产后24h内出血超过500mL(2006年ACOG提出阴道分娩500mL,剖宫产1000mL),但在临床上如何测量或估计出血量存在困难,因产后出血较凶猛、量多、速度快,难以全部收集到,大多数沾染在敷料、被褥、衣物上,多以肉眼估计,尚无标准因此WilliamsEstman等著名产科权威都认为临床上估计的出血量只是实际出血量的1/2或1/3,因此会麻痹医务人员。也有学者提出如果红细胞压积下降3%,出血约但在急性出血1h内血液常呈浓缩状态,血常规不能反映真实出血情况。所以需要提出科学而且实用,在所有医疗机构能使用的方法来及时评估出血量。
3.2 对出血性休克的认识 大多数医务人员认为当血压降到80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下才诊断休克才开始抗休克治疗,但对休克的生理即组织低灌注及保证灌注的因素:血容量、心脏收缩力、血管张力的个体差异认识不足。产科中妊娠期高血压疾病是常见的并发症,这些孕妇生理性血液稀释差,相对血容量比正常孕妇少,所以出相同量的血,后果不一样,而且因全身小动脉痉挛,血管阻力大,因此灌注压也要比正常孕妇高,在血压达时已进入严重休克了。
当机体受到导致休克的因素打击时(如出血)先做出代偿调节,交感神经分泌儿茶酚胺使心率加快、血压升高血液重新分配,以保证心、脑、肾上腺的灌注,不少医务人员发现不了这是休克早期的警告信号,不能采取积极措施来止血抗休克,当出现临床休克表现时组织低灌注的过程已过去一半过程了,已进入失代偿阶段了,此时这些休克的代偿机制反过来成为加重休克时的各器官损害的重要因素了。所以如何抓住最早最佳时机治疗休克是医务人员要提高的知识与技能。
休克是一个综合征,不只是血压降低,休克时各器官均会因低灌注引起缺血缺氧损害,敏感的是对氧需求量最大的器官系统:脑及神经系统和缺血缺氧初期(代偿期)就缺血的器官,除心、脑、肾上腺以外的器官,其中以肾、胃肠、胰腺最敏感,所以肾功能受损,尿量减少是休克的敏感临床指标而胃肠,胰腺功能受损是休克以后全身炎性反应综合征及多器官功能损害的重要原因,产后出血所致低血容量休克常死于心脏骤停及多器官功能衰竭。
4产科出血性休克治疗中的问题
任何疾病尤其急救时治疗要遵循评估→决策→行动→再评估———周而复始的原则,直到病情稳定。评估中存在的问题在前面已提到,但决策与行动中存在的问题更多,由于评估不全面,不准确,决策就错误,由于急救的知识技能不足,决策不可能针对病理生理的关键环节,如如何补容补多少,补什么,以什么速度补,如何监测补容的效果,如何判断血容量是否补足,监测血容量的措施有哪些,这些监测手段的结果指标说明什么,这些指标间相互关系是什么等等,均是临床医生尤其决策者要熟知的,对于严重病例单纯血压、脉搏、呼吸、尿量的监测是不够的,如何拓展监测手段也是抢救危重病例的一个必备条件。
对于出血性休克的早期复苏目前有新的观点———限制性补容,以利于减少出血,减少再灌注损伤及降低死亡率在动物实验及创伤外科已得到成效,在产科出血性休克早期救治中的应用尚需循证医学资料。
至于抢救中“行动”这一环节,是要求及时准确的一个环节,在治疗产科出血性休克中及时止血、氧输送、纠酸、保护及监测各器官功能也是与补容同样重要的环节。在严重的病例可出现“猝死”,因此及时准确的心脑肺复苏必须是医务人员的基本功。近年来急救医学的进展使这类患者死亡率明显下降,因此产科医务人员必须具备初级及高级生命支持的理论知识与操作能力,这种培训及复训应成为包括产科医务人员在内所有医务人员必备的基本功。
如果只有决策者的医嘱,但建立不了有效的循环通路和无法进行有效的供氧,不了解药物浓度及剂量的配制或者无法有效快速止血等等行动的实施,抢救成功也是无望的。在三个抢救环节中没有主次或者重要与次要之分,每一环节均是必不可少,而且是相互影响的。因此在抢救中需分组合作,指挥组负责判断病情,做出决定,监测组则负责不断监测病情向决策者报告,而行动组必须按照“决定”
迅速、准确予以实施。各组的知识与技能均需不断演练,不断学习,不断提高。产科、麻醉科、急救科的医生、护士分别纳入各组中,在每个有分娩的医院就会随时有包括产后出血在内的抢救发生,就应该有急救组存在,而且人员、设备及技能均处在24h全天候应急状态中。多学科的合作,已使孕产妇死亡有了很大的下降,如在美国羊水栓塞的死亡率已从86%以上降到26%以下,中国也应及早建立这种合作。
5 产后出血的止血问题
产后出血原因主要是宫缩乏力、产道损伤及胎盘问题及凝血功能异常。止血也是针对原因而言,在产科学中已经有了许多有效的方法,问题是不仅要用师父带徒弟式的技能传承而是要了解每一种方法的作用机制、适应证和禁忌证而行之有效的使用,如子宫按摩是最古老最便捷的方法,其效果取决于如何按和摩,不少人只是在腹壁按摩腹部脂肪,而子宫却没有得到足够的机械力刺激而收缩,也没有起到按压子宫创面,压出血块等作用,而且大部分人没耐心等到不再出血半小时,而是按按就停。
又如宫缩剂种类已经不少,但各有不同特点,有些宫缩剂是引起子宫生理性的收缩,而有节律性、对称性和极性对子宫体部出血效果好,此外因每种宫缩剂的起效时间及持续时间不同。因此,必须要利用这些特点来巧妙地使用宫缩剂的配伍,达到既快速又长效的效果。各种宫缩剂有不同适应证及副反应,过量使用会出现不良反应,应有所了解,每种宫缩剂的最大使用量及副反应要熟知。在使用宫缩剂时要了解应在什么时候显效,如果效果不好,一味追加不仅无效反而会延误治疗,并造成药物不良反应。
其他止血的方法很多,如子宫的各种缝合止血、水囊、宫腔纱布填塞、血管结扎等等,也同样存在了解作用原理、适应证、并发症及规范的操作等要求。当然子宫切除是不得已为之的方法,其近远期病率均很高,特别要考虑到妇女远期的生活质量及心理问题。产道裂伤缝合原则很简单哪儿裂伤缝哪儿,但实际上许多裂伤不易找到,或难以缝合如盆腔静脉丛损伤较困难,凝血功能障碍止血须及时补充凝血物质等。
6 有效转诊系统
严重产后出血属危重急诊,快捷转诊系统在减少孕产妇死亡中占十分重要作用。不少大城市已由卫生行政部门对管辖范围内的医疗机构进行组织,建立包括产后出血在内的危重急诊转运系统。这种系统正常运行,基于规范三级医疗机构的职责,一级医疗机构包括农村、乡镇医院、城市的社区医院只能承担低危人群的产科保健及分娩任务二级医院可承担一般危险人群,而三级医院必须承担重度危重人群的产科保健及分娩任务及承担接受危重急诊的转诊任务,并负责对各级医疗机构人员的培训任务。因此,对每一位孕妇应在妊娠晚期作全面评估,决定分娩地点、分娩时机、分娩方式、哪一级医务人员处理分娩等及制订分娩中危险因素预防及处理预案。偏远地区交通不便的地区应在产前转诊,垂危时转诊的交通应动员社会力量支持。
7 产后出血的预防
从产后出血的四大原因可找出孕前、孕期、分娩期的相关危险因素,从而经孕期治疗纠正或做好分娩期产后出血的预防措施等来预防产后出血,但并不是每个产后出血病例一定有危险因素存在,也不是所有已知高危因素都能防止产后出血的发生,因此每例分娩均要做好产后出血的处理及抢救准备,包括人员、设备、药品的准备。
指出,妊娠和分娩虽然是生理过程,但每个母亲和婴儿的健康与生命在这个过程中都面临着危险,医务人员的责任是帮助母亲克服这些危险,安全幸福的将一个新生命带到世界来。所以强调每次分娩必须至少有一位受过专业训练,并通过考核取得执业证书的助产人员及一名经过新生儿窒息复苏培训,并通过考核取得证书的新生儿复苏人员在场,“妊娠人生大事,务使母婴平安”是1998年纪念WHO成立50周年而提出的主题,作为产科医务人员的服务宗旨。要完成一次顺利分娩取决条件是传统熟知的产力、产道、胎儿和产妇精神因素,但要完成一次平安的分娩除以上四大要素外还要加上助产人员的服务态度及服务能力,特别是识别和处理危重急诊的能力。
综上所述,产后出血是孕产妇死亡及病率的主要原因之一,虽然是历史长久的产科经典病,但目前的防治能力仍然差距很大,把这个题目再次作为热点问题讨论是必要的。
参考文献
[1] Gary F,Cunningham,Kenneth J,et a1.Obstetrics in broad perspeetive.//Cunningham FG,Hauth JC,Leveno KJ,el a1.Williams Obstetrics[M].22th ed.New York:McGraw—Hill Compareies,2005:1—13.
[2] 黄醒华.生殖健康与母亲安全[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):4-6.
[3] 黄醒华.期望围产医学的未来[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(1):1-3.
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