产后出血动脉栓塞临床疗效和评价

产后出血是产后病率和产后死亡率的一个主要原因，传统的治疗方法已经是并将继续是治疗产后出血的首选方法，但一旦这些治疗方法失败后，动脉栓塞治疗将是一个非常重要的保留子宫的治疗方法。

产后出血经皮动脉栓塞治疗的成功率是很高的，已经报道的成功率大约是97％。动脉栓塞治疗与外科手术相比有几项潜在的优点：首先，动脉栓塞治疗经常能够发现准确的出血点，这就可以进行更准确的靶向治疗，对于那些无法发现特定出血点的病例，动脉栓塞治疗也同样能够奏效。其次，如果动脉栓塞治疗之后需要进行同一或者其他血管的再次栓塞治疗，这也比重复进行手术治疗更容易办到。第三，动脉栓塞治疗时远端末梢血管的栓塞减少了侧支循环的作用和重复出血的可能。第四，动脉栓塞治疗的决定并不影响任何其它止血措施，如果需要的话，动脉结扎术或子宫切除术在栓塞治疗之后依然是可以进行尝试的。第五，动脉栓塞治疗并发症低。最后，栓塞治疗可以避免全身麻醉的风险。虽然如此，以下的问题还是需要我们的注意。

1 产后出血动脉栓塞治疗适应证和禁忌证的选择

关于产后出血适应证的选择目前尚无统一的观点，根据文献上的病例报道，以下原因所致的产后出血动脉栓塞治疗有效：早期产后出血中的宫缩乏力性产后出血、胎盘置性产后出血(包括部分植入和全部植入)、软产道裂伤(包括点状的血管破裂)、凝血功能疾病、间断性出血、甚至由于羊水栓塞引起的产后出血以及各种原因导致的早期DIC所致出血，还有晚期产后出血等。产后出血动脉栓塞的适应证应根据不同的医院、不同的医生(指实施动脉栓塞的手术医生的插管及栓塞的熟练程度)而有所不同，总的来讲应遵循以下原则：(1)各种原因所致的产后出血，在去处病因和常规的保守治疗无效后。(2)包括已经发生DIC(早期)的患者。(3)生命体征稳定或经抢救后生命体征稳定，可以搬动者。(4)手术医生应具有娴熟的动脉插管和栓塞技巧。应该强调的是动脉栓塞治疗不应作为在患者处于危机情况下的一个避免切除子宫的措施，而是应该作为一个常规的止血手段在传统的保守治疗无效时尽早使用。关于其禁忌证：(1)生命体征不稳定，不宜搬动的患者。(2)DIC晚期的患者。(3)其他不适合介入手术的患者，如造影剂过敏。

2 产后出血动脉栓塞治疗靶血管及栓塞剂的选择

子宫的血供主要由三对动脉进行供血，第一对为双侧子宫动脉，占子宫血供的90％。第二对为卵巢动脉，经卵巢的动脉网通过子宫动脉卵巢支向子宫供血。第三对为髂内动脉前干的其它分支，如阴部内动脉等。后两者占子宫血供的10％。但我们必须注意的是三对动脉血管之间存在大量的交通支，当子宫动脉被栓塞时，交通支将开放，导致其它两对血管对子宫的供血增加。因此，对于产后出血的动脉栓塞我们一般不主张进行子宫动脉的精细栓塞，其原因有二：一为上述讲的交通支的原因，过于精细栓塞对于止血不利；二为产后出血为真正意义上的急诊，在时间上必需是争分夺秒，只要尽快达到止血目的即可。因此，我们建议行髂内动脉前于栓塞即可，而且是双侧栓塞，因为子宫的血管是双侧性的。

至于栓塞剂的选择对于产后出血的动脉栓塞至关重要，动脉栓塞的实质是对出血血管应用栓塞剂进行栓塞，栓塞剂既可栓塞血管达到止血的目的，同时也可导致正常组织的坏死。不同的栓塞剂栓塞的程度不同，导致正常组织坏死的程度也不同。在选择栓塞剂时，我们要寻找一个平衡点，既要止血，也要避免正常组织的过度坏死，避免并发症的发生，尤其是子宫、卵巢坏死的发生。产后出血的子宫与非孕期的子宫不同，其血供特别丰富，对缺血缺氧特别敏感，因此栓塞剂的选择也必须慎重。到2004年底为止，国外的文献已报道4例栓塞治疗后缺血性并发症。其中2例发生于髂内动脉结扎失败后而接受动脉栓塞治疗的产后出血患者。作者推测动脉栓塞治疗前的髂内动脉结扎术可能会增加发生缺血性并发症的概率，但是还缺乏足够的证据来证实这一结论。第3例缺血性并发症发生于应用明胶海绵条和200-500?m PVA颗粒进行双侧动脉栓塞治疗的产后出血患者，因为持续出血，该患者随后进行了双侧子宫动脉和子宫动脉卵巢支的结扎，她在术后8周时因为败血症和疼痛而被收入院治疗，随后的子宫切除术证实坏死的子宫内的小血管中可见PVA颗粒。在4例出现子宫坏死的病例中，仅有1例单独行动脉栓塞治疗，该患者因宫缩乏力而导致了产后出血。该患者应用PVA颗粒(直径150～250?m和300-600?m)和明胶海绵条进行栓塞，栓塞治疗后6个月，因为流血和疼痛而被重新收入院治疗，随后进行了全子宫切除术，(病理证实)子宫已经坏死，并在存活组织和死亡组织的交界处血管内发现栓塞用的外源性颗粒，这些颗粒的周围可见肉芽肿性巨细胞反应。作者认为子宫坏死与PVA颗粒的大小有关；特别是小的PVA颗粒(直径150～250?m)容易引发缺血。结合以上文献和我们的经验，产后出血动脉栓塞治疗出现子宫坏死的主要原因是栓塞剂的颗粒过小、栓塞程度过强，这涉及到栓塞剂的选择和栓塞血管的选择。关于栓塞剂选择的首要原则是栓塞剂最好是可降解性的，为以后子宫动脉的复通创造条件；第二原则是栓塞剂颗粒不能过小，避免栓塞后子宫赖以生存的血管交通支被完全栓塞；第三，应选择血管网式栓塞而不是血管的点状栓塞。根据前两个原则，能引起子宫动脉细小血管网广泛栓塞的液体栓塞剂如碘油、无水酒精，不能用于产后出血的栓塞治疗；过于细小的不可降解的栓塞剂颗粒(如≤1000?m的PVA和经高压消毒的明胶海绵粉)和可降解的栓塞剂(如≤1000?m的KMG等)，同样不建议应用于产后出血的栓塞治疗。根据第三个原则应选择动脉血管末梢连续栓塞而不是点状血管栓塞，血管末梢连续栓塞是指从出血动脉的末梢开始栓塞一直栓塞至动脉主干血管，而点状血管栓塞是仅栓塞出血动脉的主干。因此，钢圈类的栓塞剂不宜应用，此类栓塞剂有时不但不能止血，还由于栓塞了动脉主干使后续治疗困难。从栓塞血管的角度来讲，由于妊娠子宫供血多血管性，过于精细的栓塞如子宫动脉栓塞不仅可能造成子宫的过度缺血，也可能导致栓塞的失败。因此选择双侧髂内动脉前干栓塞无论从手术时间、止血效果，还是并发症上，都是较好的选择。综上各种原因，直径1-3mm大小的新胶海绵颗粒是产后出血栓塞材料的首选。

3 产后出血动脉栓塞术中及术后应注意的问题

关于产后出血动脉栓塞术中术后的问题应引起我们的注意，尤其是栓塞术后的问题容易被人忽视。

3.1动脉栓塞术中的问题  动脉栓塞术中应注意的问题不少，这里主要要谈一下术中应用抗生素的问题。文献报道了3例发生于动脉栓塞治疗后的脓肿，其中2例在栓塞治疗后短期内立即发生。而第3例是前腹壁脓肿，发生在栓塞治疗后大约20d，该患者同时行了子宫动脉和髂内动脉栓塞治疗。产后出血患者，由于出血量多，同时患者产后虚弱，机体抵抗力低，极易导致病原体入侵。因此，术中在动脉插管到位后推注广谱高效抗生素是必须的。在栓塞剂中也应加用一定量的抗生素，以便在较长时间内有高浓度的强效抗生素作用于局部组织。介入治疗时由于栓塞子宫的主要供血动脉，一方面切断了子宫的血管有利于治疗，但另一方面由于局部血液循环的障碍使细菌得以进一步繁殖，使感染的因素存在，如何解决这一问题是介入治疗能否成功的关键。根据文献对25例重度产后出血患者介入治疗的经验，在栓塞前灌注2／3量的广谱高效抗生素[如头孢他啶(复达欣，Ceftazidime，fortum)2.0g]，然后将余下的1／3量抗生素加入栓塞剂中进行栓塞可取得较好的疗效。

3.2 动脉栓塞术后的问题  动脉栓塞术后的问题也必须处理好才能获得较好的疗效，减少并发症的发生。应注意以下下问题：首先，是在动脉栓塞后应立即清除宫腔内的积血，有利于子宫的正常收缩；第二，术后应继续应用广谱抗生素预防感染；第三，术后继续应用缩宫剂，促进子宫的收缩；第四：术后应监测性激素分泌情况，观测卵巢有没有损伤；第五：应及时预防官腔粘连，尤其在胎盘植入的患者以及合并黏膜下子宫肌瘤的患者。产后出血的动脉栓塞治疗是一个系统的工程，每一个细节我们都要考虑到，只有这样才能获得较好的临床疗效。

4 产科栓塞治疗的预防性应用

是指对具有高危出血风险的产妇在分娩前将导管插到腹主动脉或髂内动脉前干，当出现大出血时可即刻进行抢救，赢得了抢救的时间；没有大出血时可将导管随时拔出。主要应用于前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连、子宫肌瘤、双胎妊娠死胎等具有高危出血因素的病例。分娩前的预防性插管是一种相对新的预防产科出血的尝试，在1992年，Alvarez等选择具有高危出血风险的9例患者，对其中5例行预防性动脉插管，其中4例最终需要动脉栓塞控制失血量，最终失血量少于1.2L，明显低于急诊动脉插管组患者的4.44L。这一研究结果后来被设计相似的一项研究所证实，Mitty等对9例因异常胎盘植入而面临巨大出血风险的产妇中探讨了分娩前预防性动脉插管的价值。他们的研究比较了预防性动脉插管和急诊动脉插管患者的分娩结局和手术失血量，其中有4例因为产后出血需要进行选择性子宫动脉插管并用明胶海绵条栓塞。研究显示：预防性动脉插管组患者的失血量少于lL，明显低于因产后出血而急诊动脉插管组患者的4.5L。Dubois等在2例患者中应用球囊阻塞和栓塞治疗来减少术中失血量。在他们的研究中，经胭动脉入路置入6.0 F的血管鞘，应用5.0 F的球囊导管(膨胀直径8.5mm)完成双侧髂内动脉前干选择性插管。导管和血管鞘都被连接上灌注管并被固定好。如果分娩后发生出血，应用小片的明胶海绵(2mm×2mm×2mm)通过球囊导管行髂内动脉前干栓塞。栓塞完毕后球囊被放空并取出球囊导管。这2例患者的失血量均少于2000mL，并且都不需要进行输血。作者强调，球囊只有在分娩后才能够被扩张，这样可以减少子宫和胎盘供血不足的风险。这项操作的一个优点是降低了明胶海绵返流至髂内动脉后干机会，并因此减少了潜在的坐骨神经损伤的风险。

有限的临床研究提示，在高危产妇中预防性应用髂内动脉或子宫动脉插管是有益的，但是需要更多的研究来证实这种方法的有效性和安全性。动脉插管的全部价值正在具有高风险的产后出血患者中得到探讨。典型的临床病史和现代影像学技术使包括前置胎盘、胎盘粘连、宫颈妊娠和腹腔异位妊娠在内的许多疾病都能够得到明确的诊断。这些疾病的早期诊断允许我们进行预防性术前栓塞或者置入导管或球囊，这样就使得快速治疗产后出血成为可能。

总之血管动脉栓塞治疗已经成为预防和控制产后出血的最佳治疗模式，它的应用还有赖于介入放射科医师、妇产科治疗组和血管造影设备的存在。这些病例都是真正意义上的急症，这些患者的不同情况都能够有相应的急救治疗方案是很重要的。随着快速介入治疗技术的应用，因产后出血所致的高产后病率和高死亡率已经成为历史。