晚期产后出血的诊治

晚期产后出血指产后24h后发生的子宫大量出血，又称为产褥期出血。晚期产后出血的发生率各家报道不一，但多在0.3％左右。近年来由于剖宫产率逐渐升高，剖宫产术后各种并发症也相应增多，其中剖宫产术后晚期出血甚至是反复大量出血也时有发生，直接危及受术者生命安全。晚期产后出血以产后1～2周发病者居多，也有发生于产后8～10周以后者，更有时间长达产后6个月者。

1 病因

1.1 胎盘和胎膜残留  是晚期产后出血最常见的原因，可占发病总数的40％～50％。胎盘附着部位被瓤生子宫内膜覆盖较慢，整个过程需要约6周时间。如果发生胎盘残留，残留的组织影响新生子宫内膜新生和血窦的闭合。一旦残留胎盘脱落，血窦开放可以导致大量的子宫出血，也多发生在产后7～l0d。同时残留胎盘作为异物使局部发生异物反应，纤维化、机化形成肉芽肿或胎盘息肉，可以导致长期慢性出血。

1.2 蜕膜残留  蜕膜多在产后l周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜脱离不全，长时间残留，可影响子宫复1日，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。若产妇为双子宫、双角子宫等先天畸形，常使宫腔内蜕膜长时间残留，影响子宫复旧，此种出血一般不急，量相对较少。

1.3 子宫胎盘附着面感染或复旧不全  子宫内膜炎或蜕膜炎是引起晚期产后出血的第二个常见原因，约占30％以上，若胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，表面血栓脱落致使血窦重新开放，引起子宫胎盘附着部位大量出血。

1.4 子宫切口感染或裂开  剖宫产子宫切口感染或裂开是晚期产后出血的第三个原因，占20％～30％。近年，我国剖宫产率明显增高，术式几乎均采取子宫下段横切口，此种子宫切口裂开出血多发生在术后2～4周。造成子宫切口裂开的主要原因有：(1)子宫切口感染。(2)切口过高或过低。若切口过高，相当于解剖学内口水平，当胎儿娩出后，由于子宫体下部收缩及缩复作用相对强，使切口上缘变厚且短缩，而子宫下段收缩及缩复作用弱，使切口下缘薄且较长，造成缝合切口时极难按解剖层次对齐，以致创面接触不良而影响愈合。若切口过低，相当于组织学内口水平，胎儿娩出后，切口下缘局部血运不良，组织愈合能力差，导致切口不易愈合。(3)切口偏向左侧。妊娠末期子宫常呈不同程度右旋，切开子宫前若未先复位，易使切口偏向左侧，容易损伤子宫左侧血管或该部位血管被缝扎，致使局部血运不良，并发感染，发生晚期子宫切缘出血。(4)缝扎组织不正确。

1.5 其他原因  产妇患重度贫血、重度营养不良、子宫肌瘤、产后绒癌等，均可引起晚期产后出血。

2 临床表现及诊断

2.1 病史  常有第三产程或产后2h内阴道流血量多，或曾怀疑有胎盘残留的病史。

2.2 阴道流血时间  多发生在产后2h至产褥期，因病因不同而异。胎盘残留多发生在产后7～10d左右；胎盘附着部位复旧不全多在产后2～3周；胎盘息肉所致子宫出血可在产后数周甚至数月发生；剖宫产子宫切口裂开多在术后2～4周，出血可反复发生。

2.3 阴道流血量  因病因不同而异。胎盘残留常是多次反复阴道流血，也可以突然阴道大流血；子宫胎盘附着部位复旧不全多为突然多量流血且持续不断；胎盘息肉的阴道流血为间歇性或持续不断流血，后者更常见。子宫切口裂开的子宫出血多是突然、大量，短时间内就可能致失血性休克，甚至危及生命。

2.4 阴道检查  晚期产后出血行阴道检查是明确出血是来自子宫还是子宫颈或阴道，明确子宫复旧情况，明确阴道或子宫出血的性质(颜色、量、速度、有无异味、有无坏死的蜕膜组织、是否伴有子宫收缩痛)、明确有无宫腔积血或生殖系统炎症。

2.5 超声检查  超声检查为重要的辅助诊断手段，其可以判断有无胎盘残留、子宫复旧的情况，有无官腔积血，剖宫产子宫切口愈合情况等。

2.6 病理检查  包括大体病理和组织病理，病理组织来源为清宫术的标本或子宫切除标本。

3 治疗

3.1 一般支持治疗  包括大量补液、输血以纠正失血性贫血或休克，应用广谱抗生素预防和治疗感染，应用止血和补血药物。

3.2 子宫收缩药物  缩宫素和米索前列醇等子宫收缩药物适用于因子宫复旧不全引起的产后出血，而且效果好。早在20世纪80年代，已有RCT试验证实第3产程应用缩宫素，对治疗产后出血及预防远期产后出血的有效性。子宫收缩药物还可配合清宫术等方法使用。

3.3 清宫术  疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不全者，清宫术不但可以诊断，还可以治疗多能奏效。因为剖宫产组织残留机会罕见，且清宫术可能造成原切口再损伤，导致更多量出血，所以不宜常规进行诊断性清宫，只有当超声检查疑有宫内胎盘残留时，方可在超声指引下有目标地进行诊断性刮宫。自然分娩者，在高度怀疑胎盘胎膜残留时，如出血多应立即行清宫术。因为此类患者常继发感染，为防止子宫穿孔及炎症扩散，清宫时应以卵圆钳宫腔内夹取残留组织，尽量轻柔操作，根据具体情况决定同时清宫还是抗炎治疗以后再清宫。如出血不多，可行缩宫素加抗生素治疗2d，经超声证实如有宫腔残留物再行清宫术。一般情况下清宫术可以有效的制止出血。术后仍需适当抗炎。

3.4 经皮子宫动脉造影和栓塞术  经皮子宫动脉或髂内动脉造影术，可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞，成功率高，尤其对年轻患者，能避免子宫切除，保留生育功能，又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。栓塞剂通常为生物海绵碎片，栓塞后数天内达到止血目的，生物海绵约1周吸收。栓塞血管可以再通，恢复原功能。栓塞术成功率高达90%以上。但是栓塞后应该注意发生子箸宫坏死和感染的可能。

栓塞术分为预防性和治疗性应用2种，前者是在可能有子宫大出血的情况下预防性应用，后者应用于正在发生的子宫大出血，前面涉及的多为治疗性髂内动脉栓塞术。对于近期发生过晚期产后大出血通过其它方法已经暂时控制出血，现在需要进行清宫术以明确诊断，清宫术可能引起再次大出血。清宫术之前可以插入动脉导管，既可以是球囊管，也可以准备生物海绵等栓塞剂，一旦清宫过程中发生大出血，则可以随时扩张球囊或注射栓塞剂达到止血目的。

3.5 开腹手术  对出血量多、出血急，疑为子宫切口再裂开者，可开腹手术探查。若患者无子女或仍有生育要求，且术中见组织坏死范围不大、炎性反应不重，可行清创缝合或结扎子宫动脉或髂内动脉，进而保留子宫；否则需切除子宫。术后给予足够量广谱抗生素，并纠正贫血。

4 预防

胎盘娩出后，需仔细检查胎盘、胎膜，若怀疑残留，应及时手取，术后给予足够剂量广谱抗生素和子宫收缩剂。若行剖宫产，应合理选择切口，避免切口撕裂；切口按解剖层次缝合，不宜缝合过多、过密及缝线过多。产后注意产褥护理，预防感染，早期下床活动，坚持母乳喂养，积极促进子宫复旧。