围产医学的过去、现在和将来

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1 围产医学的过去

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围产医学的发展历史并不长，是一个相对比较年轻的学科，直到1967年“围产医学”这个名词才诞生于德国。围产医学是在产科的基础上诞生的，在此之前产科医生的主要任务是保障母亲安全，降低孕产妇死亡率而对于宫内胎儿，产科医生一无所知，直到胎儿娩出后才知道好坏或死活。提到围产医学，就要不可避免地提到德国的Erich Saling教授，他被称为“围产医学之父”，是他首先提出了围产医学这个名词，并于1967年创建了世界上第一个国家围产医学会，即‘德国围产医学会”。1968年，他参与创立了第一个国际围产医学会，即“欧洲围产医学 ’，并担任主席。2005年他又参与创立了“国际围产医学科学院”，并担任主席至今。

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围产医学和产科的最大区别是围产医学让我们通过各种手段，可以“看见”和了解宫内的胎儿，以下所提到的一些技术和手段是围产医学在历史发展过程中的重要里程碑。19世纪60年代，Erich Saling首先获得了胎儿脐带血，并开始进行相关检查，这标志着一个新时代的开始。1962年，ErichSaling率先在临床上使用羊膜镜。1965年，Ian Donald首先在产科应用超声对胎儿进行检查，让我们真正“看见”了胎儿，因此他也被称为“超声之父”。1965年至1966年，胎儿染色体核型分析得以实现；1967年，Jacobson和Barter诊断了世界上第一例胎儿染色体异常。1968年，胎心监护正式用于临床。1972年，Graham Liggins通过检查羊水中的卵磷脂／鞘磷脂比值来判断胎肺成熟度。1972年，Brock等发现甲胎蛋白可以预测神经管畸形。1977年，Fitzgerald和Drumm第一次用Doppler研究了胎儿脐血流，判断胎儿是否有宫内缺血缺氧。1980年，Manning创立了B超生物物理评分系统，以对胎儿宫内状况进行系统全面的评估。19世纪80年代，Cuckle等建立了中孕期唐氏综合征筛查体系；90年代，Kypros Nicolaides提出了利用胎儿颈部透明层厚度(NT)和母亲外周血生化指标来进行早孕期唐氏综合征筛查，把中孕期唐氏筛查大约65％-70％的检出率提高到早孕期的90％以上。

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2 围产医学的现在

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进入围产医学年代，临床的主要任务也发生了相应变化。经典产科重视的是母亲孕期和分娩的安全，主要任务是降低孕产妇死亡率；围产医学在关注孕产妇死亡的同时，也开始关注胎儿和围产期新生儿，开始重视降低围产儿死亡率。随着新生儿科诊疗技术的发展与提高，围产儿死亡率明显下降，这主要归功于早产儿存活率的升高和新生儿窒息复苏水平的提高以及相应技术的普遍推广。在美国和英国，“围产医学”更多地被称为“母胎医学”。与传统的围产医学相比，现代的母胎医学除了能提供更多的胎儿诊断的手段外，越来越多的可以对胎儿或新生儿在官内或新生儿早期进行干预和治疗。母胎医学可以被认为是围产医学的“升级版”，进入母胎医学阶段，医学水平的提高会进一步降低孕产妇死亡，使之成为偶发的小概率事件。因此，母胎医学的重点会逐渐转向“胎儿医学”。

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3 围产医学的将来

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围产医学的将来在于“胎儿医学”，其标志性技术是利用母亲外周血生化指标和胎儿超声标志物进行唐氏综合征(包括其他非整倍染色体异常)的筛查，以及胎儿宫内手术(代表技术为双胎输血综合征的胎儿镜下激光治疗)。胎儿医学的代表性人物是英国的Kypros Nicolaides，他在早孕期唐氏筛查系统的建立和推广以及双胎输血综合征的胎儿镜激光治疗方面的领军作用是无人匹敌的。特别是他创建了胎儿医学基金会，制定和建立了许多胎儿医学技术的标准，并将这些技术按既定标准在全世界范围内进行培训和推广。迄今为止，他为世界各地培养了超过百名以上的胎儿医学专科医生，很多人在各自的国家都成为胎儿医学方面的领衔专家，为胎儿医学的发展做出了巨大的贡献，因此Kypros Nicolaides也被称为“胎儿医学之父”。近些年来，胎儿医学的技术发展迅速，从简单的、检出率比较低的中孕期生化“二联”指标筛查唐氏综合征，已经发展到检出率很高的早孕期NT加生化指标的唐氏综合征筛查。筛查的胎儿疾病也从非整倍染色体异常，扩展到胎儿生长受限、死胎及流产等，甚至扩展到母体疾病的筛查，例如子痫前期、早产等。未来，对胎儿宫内疾病的诊断会更加趋向于“早期、快速、无创”，胎儿宫内手术的种类和宫内基因治疗也会开展得更加广泛，未来的围产医学从业人员将不会仅仅局限于产科医生和新生儿科医生，会有更多的儿外科、麻醉科和临床遗传学科等医务人员参与。

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4 围产医学在中国

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中国围产医学的发展始于19世纪70年代末期，国外的围产医学观念和技术被引入中国，目的是为了降低孕产妇及围产儿死亡率，提高母婴健康水平和提高我国的人口素质。经过多年的发展，围产医学的概念逐渐被大家接受，在众多围产医学工作者的积极要求及倡导下，经中华医学会批准，于1988年4月24日成立了中华医学会围产医学分会，第一任主任委员为严仁英教授。严仁英教授为中国的围产医学事业发展做出了巨大的贡献，在她的关怀下，中华医学会围产医学分会的同仁们不懈努力，于1998年创办了中华围产医学杂志。因此，严仁英教授也被称为“中国围产医学之母”。

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由于经济发展水平参差不齐，围产医学在中国的发展并不平衡，围产医学的过去式、现在式和未来式在中国将并存，这对于中国围产医学的发展是一个巨大的挑战。在西部偏远地区，围产医学的发展还处在初期阶段，面临的主要任务还是要把居高不下的孕产妇死亡率降下来；而在发达城市，主要任务已经转向围产医学的未来，即‘明台儿医学”。为了中国围产医学的进一步发展，我们还需要在以下几个方面努力：

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4.1 建立临床指南 ?与其他历史久远的学科相比，围产医学是一个新兴交叉学科，技术发展也比较迅速，很多新技术还来不及写入教科书。另外，在我们国家，即使是经典的学科，也缺少和国际接轨的、以循证医学为依据的临床指南，更不要说年轻的围产医学了。因此，十分有必要制订相应的临床指南，推广和规范相应的围产医学技术。在制定围产医学临床指南时需要遵循以下几个原则：与国际接轨、重视循证医学证据、尊重中国国情。

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4.2 重视基层 ?中国是个人口大国，一年的分娩量相当于澳大利亚的总人口数，其中大部分妊娠期保健和分娩是在县级及以下医院完成的。因此，这些基层的医生水平决定了中国的孕产妇死亡率和围产儿死亡率，今后相当一段时间内，中国围产技术的推广和人员的培训重心要下移，关口要前移

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4.3 培训基本技能? 对于年轻医生和基层医生来讲，掌握相应的基础知识比较简单，最困难的是掌握必要的临床基本技能。中国医生学习临床技能的方法一般都是上级医生以“师傅带徒弟”的方式传授，这种传统的教学方式存在两个方面的问题，一是不规范，二是在医患关系紧张的前提下，患者不愿意让年轻医生在自己身上‘做试验”。因此十分有必要建立相应的临床技能培训体系，目前国内在新生儿窒息复苏方面主要采用美国儿科学会的培训体系，执行情况很满意。但是在产科基本技能培训方面，国外尚没有系统成熟的培训体系可以直接应用。目前，国内的产科专家正在开发适合中国实际情况的基本技能培训课程，即产科基本技能培训(basic obstetric skills training，BEST)，预计在2012年6月份以后可以正式在全国推广。

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中国围产医学的发展任重道远，让我们从当下开始，一起努力吧。