多胎妊娠的适宜分娩时机与分娩方式

目前，多胎管理中多数沿用单胎妊娠的评价指标，例如胎儿发育标准、早产的界定、适宜的孕周以及分娩方式等。因此有必要探讨多胎妊娠的最佳分娩时机和分娩方式。

1 多胎妊娠的适宜分娩时机

多胎妊娠分娩时机的选择同样要把握母体的合并症、并发症及胎儿宫内情况综合判断，这一点与单胎妊娠相似。一直以来，预防早产，延长孕周，减少低体重儿的出生是多胎妊娠管理的目标之一。然而，有关多胎胎儿在宫内宫外的危险胜的研究发现，早产和过期妊娠均增加胎儿或新生儿死亡的风险。多胎妊娠的新生儿的结局与分娩孕周密切相关，孕周适宜时，多胎妊娠与单胎妊娠的新生儿结局无差别，围生儿发病率较低。因此强调，在适宜孕周让胎儿出生，较其在宫内更具有安全性。

多胎妊娠何时分娩最佳，预产期以单胎妊娠的标准来衡量是否恰当，是近几年关注的问题之一。传统预产期的判定是依据平均妊娠持续时间计算的，人类近99％为单胎妊娠。因此，预产期的计算也是按单胎妊娠的平均孕周判断的。WHO将妊娠37周以前分娩者定为“早产”。按单胎预产期计算，多胎妊娠早产的发生率较高。一些研究认为，妊娠平均孕周单胎为39．6周，双胎为37周。围产儿死亡率，单胎妊娠在39周时最低，双胎妊娠则在37周时最低。双胎妊娠超过38周，围产儿死亡率明显增加，出现与单胎过期妊娠相似的表现。

我们关于三胎妊娠的研究中发现，三胎妊娠中早产率为96．55％，孕周平均为(34.0±1.5)周。Ballabh等的统计结果认为，三胎妊娠的早产率为70.7％，平均在33～36周分娩。其他多数文献关于三胎妊娠的平均分娩孕周平均在31～34周不等。有研究认为，无论是单胎还是多胎妊娠，超过平均孕周以后，胎儿表现出诸多过期妊娠特征，围生儿死亡率患病率将迅速增加。因此强调，在减少早产的同时，也要避免过期妊娠，在适宜孕周让胎儿出生，较其在宫内更具有安全性。依据文献，单胎妊娠的平均分娩周数为(39．0±1．6)周，双胎妊娠的分娩周数平均为(37.0±2.7)周，三胎分娩时的孕龄平均为33.5周，四胞胎的平均分娩孕龄为31周。

胎儿的适宜分娩孕周与宫内发育直接相关，在探讨多胎妊娠的适宜分娩孕周时，应注意多胎妊娠胎儿在宫内生长发育与单胎妊娠的区别。适宜的宫内环境才有利于胎儿的宫内发育。很多研究表明，多胎妊娠胎儿生长受限的发生率明显增高。双胎妊娠35周以后胎儿宫内生长明显延缓，随着胎儿数目的增加，宫内生长明显延缓的周数明显提前。三胎妊娠在28周以后即出胎儿生长速度延缓倾向。六胞胎妊娠的胎儿25周起即出现胎儿生长延缓。胎儿的宫内发育与宫内环境与胎儿总重量、总容积、子宫动脉的血流明显相关。多胎妊娠时胎儿对氧和营养物质的需求高于单胎妊娠，而总重量、总容积的过度增加导致子宫肌壁的过度伸展、子宫动脉的血流不能相应的增加来满足多胎胎儿生长发育的需求，二者之间的矛盾使孕妇和胎儿均面临着较单胎妊娠更高的风险。随着孕周的增加，子痫、HELLP综合征、前置胎盘出血、胎儿窘迫及胎死宫内的风险明显高于单胎妊娠。加上多胎妊娠特有并发症带来的风险，当胎儿宫内环境明显不相适应胎儿宫内发育、经母体的宫内治疗不能予以改善时，就是妊娠终止的时机。因此，在多胎妊娠的管理时，将多胎适宜分娩孕周作为目标孕周，实时把握母儿情况综合制定适宜分娩时机。

2 多胎妊娠分娩方式的选择

分娩方式的选择受自然妊娠、人工助孕、孕周、胎儿大小、胎位、孕妇的年龄和身体情况等多种因素的影响。由于多胎妊娠在分娩过程中出现宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、胎位异常的风险较高，多胎妊娠选择剖宫产率分娩的比例明显增高。研究表明，通过助孕技术受孕的多胎妊娠，平均孕周相对缩短、孕妇高龄比例增加，剖宫产率明显高于自然受孕的多胎妊娠。

对于头位-头位，34周以后或胎儿体重2000g以上，胎肺较成熟的双胎妊娠，可选择阴式分娩。对于第一胎为头位，第二胎为臀位的双胎，分娩方式存在争议。由于第二胎面临脐带脱垂、后出头困难、胎儿窘迫等风险较高，很多专家倾向选择剖宫产。多胎分娩产程进展有很多不可预测性，分娩期管理有很多与单胎的不同之处。与单胎分娩相比，多胎分娩常表现潜伏期较短，约40％的多胎孕妇临产时宫颈扩张75px以上，而受子宫肌壁过度伸展的影响，活跃期相对较长。第一胎儿娩出后，应将第二胎儿维持纵产式，推先露于骨盆入口处，检查第二胎儿如胎心好且无脐先露应行破膜，如宫缩弱应静滴缩宫素以促进分娩，如胎儿窘迫或提示胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以5～15min为宜。有下述情况应改变分娩方式：(1)第一胎儿娩出后期待时间过长，宫颈回缩不易扩张，胎儿窘迫者。(2)破膜脐带脱垂胎儿不能短期分娩者。(3)子宫出现痉挛缩窄环。(4)胎位异常，羊水流尽，阴道分娩困难，为抢救第二胎儿可行剖宫产。

多胎妊娠估计胎儿出生后能存活时，要适当放宽剖宫产指征，对于第一胎为非头位的多胎妊娠，主张剖宫产分娩；对于第一胎为头位，第二胎为臀位，但臀位胎儿估计体重明显大于第一胎者，主张剖宫产；估计胎儿体重不足1500g的双胎，产道对胎儿的挤压增加胎儿的风险，有学者建议剖宫产；双胎胎儿间明显发育不一致、双胎一胎胎死宫内者建议剖宫产；三胎以上的多胎妊娠建议选择剖宫产的方式分娩。但决定分娩方式时要结合母儿双方面的具体情况、孕周、当地NICU条件及患者经济情况等综合做出选择。

总之，多胎妊娠的分娩时机与分娩方式应根据孕周、当地的新生儿NICU条件及患者经济情况等综合考虑分娩方式。