他山之石,可以攻玉:“安全避免初次剖宫产”一文引发的思考

剖宫产是产科最重要且常见的手术，是解决难产和部分高危妊娠分娩的一种有效手段。剖宫产的合理应用曾挽救了无数母儿的生命，但是滥用剖宫产也引发了母体并发症及死亡率的增加。世界卫生组织对全球剖宫产术调查显示，阴道助产组和剖宫产组产妇的严重并发症发生率和死亡率明显高于阴道自然分娩组。未临产、无医疗指征而剖宫产分娩的孕妇，其严重并发症发生风险的比值比为2.1（95%CI：1.7~2.6）；其他类型剖宫产分娩孕妇的并发症发生率和死亡率则更高。此外，剖宫产分娩也增加新生儿的近远期并发症，未临产择期剖宫产后，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率提高。

剖宫产术本是一种用于解决难产的手术，但自20世纪90年代以来，世界各地的剖宫产率均呈不断上升。美国1996年至2011年的10余年中，剖宫产率(cesarean delivery rate, CDR)已上升至30%以上[1]，我国剖宫产率的上升更为明显，无医疗指征CDR明显增加，这一现象已引起我国政府及各学术团体等的广泛关注。近年来，通过积极开展促进自然分娩的各项工作，培训提高助产水平等系列措施，许多医院CDR已经呈现下降趋势，我刊也曾组织有关剖宫产的相关专题文章[2]，2014年第3期又针对阴道分娩相关问题组织了专题讨论[3]。

2014年，我国已经放开“单独”的二胎政策，如何减少初次剖宫产对于降低我国的总体CDR更显得尤为重要。2014年3月，美国妇产科医师学院（American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）以及美国母胎医学会（Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）针对“安全避免首次剖宫产”问题，联合发布了产科医疗共识[1]，强调指出2011年美国的平均CDR为1/3，初次剖宫产常见的原因依次为产程异常、胎心监护异常、胎位异常、多胎妊娠和可疑巨大儿，与我国目前常见的剖宫产指征是一致的。该共识对此提出了系列干预措施建议，包括产程异常的重新定义、减少产程中不必要的干预、提供产程中的陪待产服务等非医疗性支持、提高胎心监护的识别能力、开展臀位外倒转术的应用、孕期合理营养指导预防巨大儿发生等，同时，倡议对双胎妊娠第一个胎儿为头位的孕妇，尽量尝试阴道分娩。基于对足月头位单胎妊娠孕妇产程的大样本分析报告，该共识强调第一产程潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不应作为剖宫产指征（ⅠB）；第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征（ⅠB）；宫口开大6 cm应视为大多数产妇产程进入活跃期的标志，在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价（ⅠB）；宫口开大≥6 cm、胎膜破裂、正常宫缩4 h后或应用催产素6 h以上宫缩乏力、宫口不再开大的活跃期停滞者应剖宫产结束分娩（ⅠB）[1]。

2014年国家卫生标准委员会医疗服务标准专业委员会组织制定即将颁布的“胎儿电子监护的行业标准”，强调胎心基线应为110~160 次/min，产程中胎心监护结果判定采取三级分类标准，希望该标准的出台对于正确解读胎心监护图形，减少不必要的剖宫产起到一定作用。针对我国剖宫产术后再次妊娠孕妇数量的不断增加，提高剖宫产后的阴道试产成功率对于减少再次剖宫产的数量具有重要意义。

由于近年来对国内高剖宫产率的广泛关注以及相关措施的采纳和实施，一些医疗机构的剖宫产率已经呈现下降趋势。但多年来随着剖宫产术的广泛甚至是过度应用，产科医师处理难产的能力下降，阴道助产技术（如产钳术、胎吸术和臀助产术）的临床实践机会明显减少，势必导致产科医生阴道助产水平的整体下降。因此，该共识中提出的一些建议，对于降低我国初次剖宫产确有许多可借鉴之处。倡议各级学术团体以及政府行政部门，尽快组织实施阴道助产技术、臀位外倒转等技术的培训，提高产科医师和助产士的整体助产水平，对于降低我国CDR势必将起到积极作用，而阴道分娩的相关问题，也必将成为未来几年倍受关注的热点。

参考文献

[1]   American College of Obstetricians and Gynecologists (the College), the Society for Maternal–Fetal Medicine, Caughey AB, et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol,  2014, 210:179-193.

[2]   杨慧霞.  剖宫产的现状与应对措施的思考. 中华围产医学杂志，2011，14：2-4.

[3]   中华医学会. 中华围产医学杂志[J]. 2014,17（3）. 北京：《中华医学杂志》社有限责任公司，2014.