肩难产预测及临床处理

肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方式并不能娩出胎肩。肩难产发病率约占经阴分娩总数的0.6％～1.4％，虽然发病率不高，但由于难产发生非常突然，若产科医师或助产士处理不当，可造成母婴严重并发症，如母亲软产道严重裂伤及产后出血，新生儿锁骨和肱骨骨折、臂丛神经损伤、呼吸麻痹、颅内出血、窒息甚至死亡等，臂丛神经损伤最为常见，发病率为8％～23％。肩难产也是导致产科医疗纠纷增加的一个重要因素。因此探讨肩难产的预测及临床处理技巧，可减少母婴并发症的发生。

1 肩难产的预测

由于肩难产发生突然，预测有一定困难，目前尚无统一的预测标准，仍是公认的产科难题之一，目前临床主要根据存在的高危因素来预测。

1.1 孕前高危因素   患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，出生时系巨大儿，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆等。

1.2 孕期高危因素   妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，妊娠期间体重增加>20kg等。

1.3 分娩时高危因素   存在胎头下降缓慢，活跃期阻滞，第二产程延长，头盆不称应警惕。另外分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。注意宫缩乏力也易造成肩难产。目前已公认巨大儿及妊娠期糖尿病是导致肩难产的高危因素，胎儿体重与肩难产的发生率成正相关。体重2500～4000g时肩难产发生率为0.3％～1.0％，并发症较轻；4000 ～4500g发生率则升高到5％～7％且并发症较重，预后较差。胎儿体重的估计尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，再结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、肩径等判定。双顶径不能单一用于估计胎儿体重，妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储，因此双顶径增加速度比腹围增加速度慢；并且受胎头入盆的影响，BPD测量值多不准确。因此胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。腹围≥36 cm，82％的胎儿为巨大儿；腹围≥38 cm，巨大儿的诊断准确率可达到100％。腹围≥39 cm，胎儿体重多达到4500g。宫高+腹围≥140 cm，胎儿体重约≥4000g。当胎头双顶径>10 cm，腹围>33 cm，股骨长度>8 cm也应高度怀疑巨大儿，在分娩过程中要适当放宽剖宫产指征，在试产过程中要密切观察产程进展情况。有文献报道当胎儿胸径-双顶径≥1.4 cm，胸围-头围≥1.6 cm或肩围-头围≥4.8 cm，腹径-双顶径≥2.6 cm时，胎儿体重多≥4500g。

糖尿病孕妇其胎儿体型发育不匀称，容易造成肩难产。有学者将胎儿腹围÷3.14和双顶径差值大于2.6 cm作为诊断胎儿体型不匀称的指标，胎儿体型不匀称胎儿有30％发生肩难产。

虽然巨大儿容易发生肩难产，但有40％～50％的肩难产发生在正常体重胎儿，且90％的巨大儿可经阴分娩，因此不能单纯跟据胎儿体重决定分娩方式。目前尚无明确证据证明剖宫产可显著降低肩难产发病率。分娩是否顺利与产力、胎儿大小、体位及骨盆等因素有关，与孕妇身高有一定关系，但并不十分密切，我院曾有5例孕妇身高158～163.cm者，分娩胎儿体重4500g，无肩难产发生，但应密切观察产程。如估计胎儿体重大于4500g，在试产中产程进展缓慢，则不宜试产过久，应放宽剖宫产指征，避免困难的阴道助产。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠者，若估计胎儿体重大于4250g，应选择剖宫产。也有人建议，糖尿病合并妊娠者，若估计胎儿体重4000g即应剖宫产。ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)指南则推荐当预计胎儿体重大于5000g时应采取剖宫产，而糖尿病妇女当预计大于4500g时应手术终止。

2 肩难产的处理

由于预测肩难产困难，因此产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，随时做好应对肩难产的准备。一旦发生肩难产时，应尽量缩短从胎头娩出到胎体娩出的时间，降低肩难产导致的母婴并发症。出现肩难产时，立即组织多名人员抢救，同时做好抢救新生儿的准备。处理应该按照肩难产的步骤有序进行，考虑从增大骨盆的空间和减小双肩径这两个方面解除嵌顿的胎肩，不可忙乱地按压宫底及粗暴牵拉胎头。常用的临床处理方法如下。

2.1 会阴切开   未行侧切者立即会阴切开，若已有切口可会阴切口扩大。肩难产并不是会阴软组织阻碍分娩，但是盆底软组织较紧，胎儿过大时，有必要行会阴侧切或扩大已切开的会阴切口，为操作手法提供足够大空间。若经产妇会阴软组织较松，也可直接进行手法处理。

2.2 McRobert法   又称屈大腿法，简称Mc法。将孕妇大腿向上向外弯曲并尽量贴近腹部，此法并不能增加骨盆的尺寸，但可使骶椎和腰椎之间的弯曲弧度减小，骨盆出口平面和产程轴垂直，耻骨联合上移，减少骨盆的倾斜度。Mc法因操作简单，无并发症且有效性高，是处理肩难产的首选方法。部分肩难产患者经此方法可顺利娩出胎儿。

2.3 压前肩法   孕妇屈大腿后，助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩后，在胎肩处加压30～60s，此法可使胎儿双肩周径缩小。同时接产者向下、向后缓慢牵引抬头，协助嵌顿的前肩入盆并娩出。我院处理的多数肩难产患者经屈大腿联合压前肩法可顺利娩出胎儿。

2.4 牵拉后肩法   首先明确胎背的朝向，胎儿背部在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手。胎臂多数屈曲横过胸部。术者手顺着骶凹进入阴道，顺着胎儿后臂到胎儿肘前窝后食指和中指在肘前窝加压使前臂顺着胸部屈曲，然后握住胎儿的手，以洗脸样动作轻柔拉出后臂，后臂娩出后，轻柔的牵引胎头即可解决肩难产。当阴道过紧时手无法进入或者胎儿手臂伸直，行此法较为困难。若不能触及胎儿手睨，不可强行牵拉，否则可造成肱骨骨折。

2.5 旋肩法   也称Woods法，术者手沿着骶凹进入阴道，食指和中指放在胎儿后肩的前方，向胎背侧用力，旋转180°后后肩变为前肩。反向woods法又称Rubin法：术者两指放在胎后肩后面，向胎腹侧用力，旋转180°。Woods法使肩膀外展，肩径增宽，适合骨盆前后径相对狭窄而骨盆横径较宽的患者，Rubin法则使肩膀内收，缩短肩径。Rubin法多在Mc法失败后使用，帮助双肩径转到骨盆斜径上后进一步采取Woods手法。Woods法需会阴切口较大，因此Woods法用于经Mc法、Rubin法失败的产妇。但也有研究显示Rubin手法和Woods旋转手法的使用与新生儿的高产伤率显著相关。

2.6 Gasbin法   又称手膝位或四足体位。当采用以上手法无效时，助患者转身后双手、双膝着力，跪在产床上，利用胎儿的重力协助胎后肩通过骶骨岬，此时骨盆前后径增加。此体位联合Woods法或Rubin法操作简单易行。但是保护会阴比较难操作。

处理肩难产手法的顺序很重要，估计胎儿体重<4000g，优先采用Mc法+耻骨联合加压法；若失败可采用Mc法+Woods法。当胎儿体重≥4000g则建议Mc法+Woods法，域者Mc法+Rubin法。大部分肩难产经过上述方法处理均能娩出胎儿。若以上手法均失败，可采用Mc+后肩娩出法。忽略手法的使用顺序，与后肩分娩手法相比较，Rubin手法疗效较差，而Woods旋转手法疗效尚可。

临床处理方法采用的越多，发生母婴并发症的机会越大。后肩娩出手法和WoodS旋转手法为第四或者第五手法，则明显会增加新生儿产伤，这两种手法在超过第二个手法使用时都应谨慎。若处理30～60s未达到预期效果，要立即更换处理措施。

若上述方法均失败，还可行锁骨离断术、耻骨联合切开和胎头复位剖宫产术(Zavanelli法)。锁骨离断术多用于胎儿已死或者胎儿濒临死亡的产妇，必须经过家属同意。耻骨联合切开并发症多，多伴有输尿管和膀胱损伤。Zavanelli法需要临床经验丰富的医师把胎头以枕前位或者枕后位推入阴道后立即行剖宫产术。此法是处理肩难产的最后方法之一。

3 分娩后处理

新生儿娩出后立即进行复苏，复苏成功后进行仔细全面查体以及早发现新生儿并发症，如发生新生儿锁骨骨折，臂丛神经损伤时，应及时采取治疗措施。同时仔细检查产妇软产道损伤的情况，若存在会阴裂伤，及时修补，应用宫缩剂预防产后出血。

总之，应做好孕期保健，指导孕妇合理营养，及早诊断及处理妊娠期糖尿病，减少巨大儿的出生。产程中严密观察，出现胎头下降缓慢、活跃期阻滞及第二产程延长等现象时做好预防肩难产的准备。胎头娩出后自然外旋之前有2～4min，可等下次宫缩发动娩出胎肩．避免急于外旋转。由于肩难产的发病率比较低，应加强培训医务人员识别及处理肩难产的急救能力，尽量避免肩难产导致的母婴危害。